Value Based Healthcare Wie wir aufhören Geld zu bezahlen, um krank zu bleiben

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Das deutsche Gesundheitssystem ist darauf ausgerichtet, Krankheit zu belohnen. Kaum jemand verdient mehr Geld, weil Patientinnen und Patienten schneller gesund werden – und erst recht nicht, wenn sie gesund bleiben. Value Based Healthcare will genau das ändern. Was ist von dem Konzept zu erwarten und wie ließe es sich verwirklichen?

Value Based Healthcare
Wenn Value Based Healthcare im deutschen Gesundheitswesen handlungsanleitend werden soll, muss aus der Patientenperspektive gedacht werden. – © Parradee (stock.adobe.com)

“Is curing diseases a sustainable business model?”, fragte die Investmentbank Goldman Sachs 2018 in einem Bericht. Die Analystinnen und Analysten hatten sich die Erfahrungen mit extrem wirksamen Therapien angeschaut, darunter dem Hepatitis C-Wirkstoff Sofosbuvir von Gilead Sciences. Er heilt 90 Prozent der Patientinnen und Patienten von der Infektion, ein gigantischer Erfolg – nur eben einer, der den Umsatz mit dem Wirkstoff von Jahr zu Jahr schrumpfen ließ. Lag er 2015 noch bei 12,5 Milliarden Dollar, waren es vergangenes Jahr 212 Millionen Dollar.

Von „be patient“ zu Value Based Healthcare

Mit der provokanten Frage brachte Goldman Sachs das Grundproblem der heutigen Gesundheitssysteme auf den Punkt: Wer Geld mit Krankheiten verdient, hat zwar ein ethisches Interesse daran, dass Menschen gesund werden – aber eben kein wirtschaftliches. Die Folgen sind Fehlanreize für die Therapie, und Menschen, die länger krank sind als notwendig. Das Wort „Patient“ kommt eben doch vom englischen “be patient”.

Nun jedoch gewinnt ein Ansatz an Bedeutung, der dieses Grundproblem der Medizin lösen könnte: Value Based Healthcare. Den Begriff prägte schon 2006 der Harvard-Professor Michael Porter in seinem Buch “Redefining Healthcare”. Dahinter steckt die Idee zu belohnen, dass Menschen gesund werden – und nicht, dass sie krank bleiben. Die Umstellung wäre ein gewaltiger Schub für Innovationen, die die Patientenversorgung verbessern. Heute gibt es hier ein paar Fördermillionen, um beispielsweise in Altenheimen Telemedizin zu etablieren, statt die Pflegenden immer wieder in Notaufnahmen einzuliefern. Und dort jede Menge regulatorischen Zwang, um Dinge wie den digitalen Datenaustausch innerhalb der Ärzteschaft zu verwirklichen. Aber wenn es gelingt, die Vergütung daran zu orientieren, wie viel Zeit seines Lebens ein Mensch gesund verbringt, entsteht ein wirklich kräftiger Motor für Innovationen – kräftiger jedenfalls als die heutigen kleinteiligen Regulationen und isolierten Modellprojekte.

Value Based Healthcare: Die sechs Maßnahmen von Michael Porter

  1. Organisation von Versorgungspfaden. Michael Porter empfahl Integrated Practice Units (IPUs), multidisziplinäre Teams, die die Bedürfnisse von Patienten mit ähnlichen Erkrankungen über den gesamten Versorgungszyklus hinweg erfüllen können.
  2. Messung des Behandlungserfolgs für jeden Patienten und Erfassung der damit verbunden Kosten.
  3. Einführung von Pauschalen für jeden Versorgungszyklus, sodass Leistungserbringer dann am meisten Geld verdienen, wenn ihre Patienten möglichst rasch, vor allem aber langanhaltend gesund sind.
  4. Verknüpfung der unterschiedlichen Versorgungseinrichtungen, um eine integrierte Patientenversorgung über Einrichtungsgrenzen hinweg zu ermöglichen.
  5. Sicherstellen einer flächendeckenden Versorgung auch abseits der Ballungszentren. Neben Zentren zur Primärversorgung könnten hier telemedizinischen Angebote genauso eine Rolle spielen wie Gesundheitskioske, wie sie die deutsche Regierung nun umsetzen will.
  6. Schaffung einer technischen Infrastruktur, die den Datenaustausch zwischen allen Beteiligten ermöglicht.

Zwei große Irrtümer liegen im Weg von Value Based Healthcare

Aber um dorthin zu kommen, müssen zunächst zwei große Irrtümer aus dem Weg geräumt werden:

  1. Value Based Healthcare spart nicht unbedingt Geld. Der Ursprung dieser Fehleinschätzung liegt in Porters Konzept selbst. Sein Ziel war tatsächlich die Maximierung des Nutzens der Versorgung bei gleichzeitiger Senkung der Kosten. Aber der Ökonom hatte v.a. die Situation in den USA vor Augen, einem Land, das mehr Geld als jedes andere weltweit für die Gesundheitsversorgung aufbringt – aber trotzdem die geringste Lebenserwartung unter den modernen Industrienationen aufweist. In Europa mit seinen bereits auf Kosteneinsparungen getrimmten Gesundheitssystemen stellt sich die Situation anders dar. Die Economist Intelligence Unit hat 2016 weltweit 25 Länder verglichen und wollte wissen, wie weit sie mit einer Value Based Healthcare sind. Schweden landete auf Platz eins. Pro Kopf gab das Land dafür 5.258 US-Dollar aus. In Deutschland hingegen war das Thema damals nahezu irrelevant (und ist es noch heute), trotzdem lagen die Pro-Kopf-Ausgaben nur bei 4.964 US-Dollar.
  2. Bei Value Based Healthcare geht es nicht nur um die beste Therapie für jeden Menschen. Es geht genauso darum, auch mal nicht zu therapieren – oder zumindest nicht mit maximalem Einsatz. Ein Beispiel dafür liefert der Umgang mit Rückenschmerzen in Deutschland. Oft empfehlen Mediziner eine Operation, aber der Großteil davon scheint unnötig zu sein. Zu diesem Schluss kam die Techniker Krankenkasse, nachdem sie sich 6.000 Fälle aus den Jahren 2013 bis 2019 angeschaut hatte. 73 Prozent der Patientinnen und Patienten, die vor der OP eine Zweitmeinung einholten, bekamen den Rat, auf den Eingriff zu verzichten. Besser wirken in vielen Fällen Physiotherapie, Schmerzmittel, Training und gegebenenfalls eine Verhaltenstherapie.

Value Based Healthcare nicht aus Sicht des Systems denken

Räumen wir diese Irrtümer nicht beiseite, droht dem Konzept das gleiche Schicksal wie vielen anderen Reformversuchen im Gesundheitssystem – ein gut gemeintes Projekt, das leider nichts gut gemacht hat. Denn beide Fehlannahmen folgen genau dem alten Muster, das es zu überwinden gilt: Sie sind nicht vom Wohl des Patienten/der Patientin aus gedacht, sondern vom Wohl des Systems. Sie widersprechen der Kernidee von Value Based Healthcare.

Die Folgen davon lassen sich gut am Beispiel der Fallpauschalen erläutern. Sie sollten Krankenhäusern eigentlich einen Anreiz geben, Menschen möglichst rasch wieder gesund zu bekommen. Schließlich bekamen Kliniken nur eine bestimmte Verweildauer vergütet – abhängig von der Art der Erkrankung. Doch Qualität für Patientinnen und Patienten war nur das eine, und nicht einmal vorrangige Ziel der Regelung. Sie sollte v.a. Geld sparen. Wäre es anders gewesen, hätte der Gesetzgeber neben den Fallpauschalen auch Maßnahmen eingeführt, um den Behandlungserfolg zu kontrollieren. Da sie aber fehlten, passierte was passieren musste. Statt zufriedener Patientinnen und Patienten machte die vorschnelle, blutige Entlassung aus der Klinik Schlagzeilen.

Patientenresultate sinnvoll messen: PROMs

Dringend nötig ist daher ein Plan, wie sich patientenrelevante Resultate sinnvoll messen lassen. Das klingt nach einer einfachen Übung, schließlich sollte die evidenzbasierte Medizin genau diese Informationen liefern. Doch sobald Therapien – seien es nun neue Medikamente oder medizintechnische Anwendungen – eine Marktzulassung besitzen, beginnt der Blindflug. Patienten wechseln die Praxis und Krankenhäuser, brechen Therapien ab, kommen in Telemedizin-Sprechstunden und lassen sich nach der Beratung nicht mehr blicken. Weil sie gesund wurden? Oder weil sie es im Gegenteil nicht wurden? Patient Journeys haben Lücken, und ob Behandlungen erfolgreich waren, weiß am Ende vielfach nur die betroffene Person selbst.

Um das Problem anzugehen, kommen zum einen die PROMs ins Spiel, Patient Reported Outcome Measures. Die European University Hospital Alliance EUHA, ein Verbund von neun Universitäts-Kliniken, etwa schrieb jüngst in ihrer “Roadmap for Implementing Value-Based Healthcare in European University Hospitals”: “Wir empfehlen die Erhebung von PROMs, die in den Patientenpfad integriert sind.” Die Berliner Charité, Mitglied in der EUHA, setzt die Empfehlung nun konkret um. Gemeinsam mit Heartbeat Medical will sie ab 2024 Patienten flächendeckend nach Behandlungszufriedenheit sowie Behandlungserfolg fragen und die Resultate in die Therapiebewertung einfließen lassen.

Aber Berichte von Patientinnen und Patienten sind subjektiv, und immer noch bleibt der Ansatz beschränkt auf eine Institution, sei es eine Klinik oder ein Medizinisches Versorgungszentrum. Nötig ist daher ein weiteres Element: das digitale Abbild der gesamten Krankheitshistorie. Die EUHA fordert aus diesem Grund den Aufbau einer Informationsplattform. “Die Standardisierung von Ergebnissen über Anbieter und Länder hinweg und die Interoperabilität von Datensätzen würden zu vergleichbaren und gültigen Ergebnissen führen.”

ePA: Ein Schritt zu Value Based Healthcare?

Die elektronische Patientenakte ist ein Schritt in diese Richtung, aber nur ein erster. Schließlich geht es nicht nur darum, dass eine erkrankte Person den Zugriff auf alle Gesundheitsinformationen geben kann. Sondern auch darum, diese Informationen anonymisiert zusammenzuführen, um den Effekt einer Behandlung patientenübergreifend zu ermitteln. Nur so kommen wir weg von der Betrachtung einzelner Medikamente oder Operationen, und hin zu einer Bewertung ganzer Behandlungspfade.

Wie wichtig diese Zusammenführung ist, zeigt der Blick nach Schweden: Der Spitzenreiter im VBHC-Ranking des Economist-Reports begann bereits 2012 mit der Einführung der elektronischen Patientenakte, der ambulante Sektor ist vergleichsweise stark konzentriert, die Versorgung erfolgt weitgehend über staatliche Primärversorgungszentren. Das macht den Umbau zu Value Based Healthcare einfacher. Der Schritt hat eine Innovationskraft freigesetzt, die das Land in der Patientenversorgung führend in Europa macht. Das Unternehmen Platform24 beispielsweise bietet Patientenportale für Kliniken inklusive Videosprechstunde und digitaler Anamnese, um Patientenströme zu lenken – und jene zu beruhigen, die gar keine medizinische Versorgung benötigen. Inzwischen kommt diese digitale Eingangstür in das Gesundheitswesen auf mehr als  500.000 Interaktionen monatlich. Mit dem KHZG führt Deutschland das erst jetzt mühsam ein.

Auch Europas führende Telemedizin-Anbieter stammen aus dem skandinavischen Land. Das Unternehmen Doktor.se – in Deutschland seit Kurzem als Doktor.de auf dem Markt – hat dort das Konzept der hybriden Versorgung entwickelt, um Patientinnen und Patienten nach einer Videosprechstunde gegebenenfalls physisch weiter versorgen zu können. Sonst bricht die Patient Journey nach dem digitalen Angebot ab, weil die Verbindung zum ambulanten Sektor fehlt.

Das Ergebnis ist beeindruckend: In keinem anderen Land Europas – mit Ausnahme von Malta – haben die Menschen mehr gesunde Jahre vor sich, wenn sie geboren werden, so der OECD-Report “Health At a Glance: Europe 2020”.

Deutschland hingegen liegt fünf Prozentpunkte dahinter. Und das mit mehr Arztbesuchen pro Kopf (etwa zehn pro Jahr) und mehr Krankenhausaufenthalten (rund 260 Entlassungen pro 1.000 Einwohner) als jedes andere Land in Europa. Wenn Deutsche in Kontakt mit ihrem Gesundheitssystem kommen, kommen sie augenscheinlich nicht so schnell wieder davon los.

Value Based Healthcare braucht eine Veränderung der kulturellen Normen

Das Fazit der Economist Intelligence Unit aus dem Jahr 2016 stimmt daher nach wie vor: “Für reife Volkswirtschaften besteht die Herausforderung darin, lang gehegte kulturelle Normen zu ändern, die Vergütung so umzustellen, dass sie an den Wert der Gesundheitsversorgung für den Patienten/die Patientin gebunden sind und  ihre IT-Infrastruktur so zu standardisieren, dass sie interoperabel wird und Daten über einen langen Zeitverlauf auswertbar werden.” Der Weg dahin ist für Deutschland noch lang, aber wenn das Land ihn geht, wird ein kräftiger Motor für Innovationen im Gesundheitswesen entstehen. Gesundheit kostet viel Geld – also sollten wir aufhören, es dafür zu verschwenden, krank zu bleiben.

Kontakt zum Autor

Robert Thielicke, Unit Director Health, Piabo PR, robert.thielicke@piabo.net