Disease-Management bei Diabetes mellitus Von Hungertherapie zu kostensparender Versorgung

Folgeschäden von Diabetes mellitus sind auch 100 Jahre nach der Entdeckung von Insulinnicht zu unterschätzen. Disease-Management-Programme sollen helfen, die klinischen und ökonomischen Herausforderungen zu meistern.Vor 100 Jahren konnte der Kanadier Frederick Grant Banting im Experiment zeigen, wie eine aus der Bauchspeicheldrüse isolierte Substanz beim Hund den Blutzucker senkt. Die Zuckerkrankheit galt damals noch als Todesurteil und wurde lediglich mit einer Hungertherapie aus zuckerfreier Diät mit Brechwurzelextrakt, Lebertran, Morphium und Dampfbad behandelt. Die Bezeichnung Diabetes mellitus (honigsüßer Durchfluss) stammt aus der Antike und wurde schon damals zur Beschreibung der Symptome genutzt, wie süßlicher Urin und häufiges Wasserlassen. Für die Entdeckung des Insulins erhielten F. G. Banting und der Schotte John James Rickard MacLeod 1923 den Nobelpreis für Physiologie oder Medizin. Beide waren nicht die einzigen im Rennen. Der Franzose Gustave-Edouard Laguesse postulierte schon Ende des 19. Jahrhunderts einen blutzuckersenkenden Stoff und auch der Rumäne Nicolae Paulescu und eine ganze Reihe weiterer Forschungen bereicherten die Arbeiten, weshalb Streitigkeiten um Prioritätsansprüche und Patente nicht ausblieben [Schlenger & Lenzen-Schulte 2021]. Vom Schwein zur Gentechnik Der Jubel war groß, als 1923 die Firmen Eli Lilly (USA), Nordisk (Dänemark) und die Farbwerke Hoechst (Deutschland) die industrielle Produktion begannen. Doch sie hatten noch mit etlichen Problemen zu kämpfen – heute würde man von Verunreinigungen, Unverträglichkeiten, Chargenvariationen bis zu Wirkverlusten der Insulinisolate sprechen. Zudem war es eine Frage der Produktionskapazitäten, weil die Bauchspeicheldrüse eines Schweines gerade einmal die Wochenration für einen Menschen erbrachte. Die Grundlage für eine vom Schwein oder Rind unabhängige großtechnische Produktion wurde 1955 durch Frederick Sanger gelegt, der als Erster die Primärstruktur des Insulins aufklären konnte. Das kleine Hormon aus zwei Aminosäureketten war überhaupt weltweit das erste Peptid, dessen Aminosäuresequenz entschlüsselt wurde. Schon 1963 gelang dann dem Biochemiker Helmut Zahn die Synthese des Moleküls im Labor, was allerdings angesichts der 223 Syntheseschritte noch sehr aufwendig war. Den zweiten großen Entwicklungsschub brachte die Gentechnik. Von 1975 an wurden verschiedene Verfahren zur gentechnischen Insulinproduktion auf Basis von Bakterien (E. coli) und Hefepilzen (S. cerevisiae) entwickelt und eine große Bandbreite von Insulinpräparaten mit unterschiedlicher Halbwertszeit, Wirkdauer und Darreichungsform ermöglicht [Helmstädter 2021]. Diabetes ist nicht gleich DiabetesUrsache des Diabetes mellitus ist eine Störung im Energiestoffwechsel unter Beteiligung von Insulin, das von den Betazellen der Langerhans-Inseln in der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) produziert und ins Blut abgegeben wird. Im Wechselspiel mit seinem Gegenspieler, dem Glukagon, reguliert Insulin die Aufnahme von Glucose aus dem Blut in die Körperzellen. 1965 empfahl die Weltgesundheitsorganisation (WHO) erstmals die Unterscheidung von Diabetes Typ 1 und Typ 2 zur besseren Diagnostik und Therapie. Etwa zehn Prozent der Betroffenen leiden unter Diabetes mellitus Typ 1 (DM1), bei dem die das insulinproduzierenden Betazellen durch Angriffe des körpereigenen Immunsystems nach und nach zerstört werden. Die neuste Definition des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom Juli 2021 lautet deshalb auf absoluten Insulinmangel meist im Rahmen eines Autoimmungeschehens. Für DM1 besteht häufig eine genetische Veranlagung, wohingegen Diabetes mellitus Typ 2 (DM2), der vermeintliche „Altersdiabetes“, hauptsächlich auf einem Lebensstil mit Fehlernährung und Bewegungsmangel basiert. Dabei kommt es zur Insulinresistenz, d.h. einer verminderten Hormonempfindlichkeit der Zielgewebe. Die Diagnose umfasst neben Anamnese und klinischem Bild auch Laborparameter wie HbA1c, welches die Bindung von Glucose an das Hämoglobin der roten Blutkörperchen anzeigt, sowie diabetesspezifische Antikörper. Komplikationen nicht zu unterschätzen In Deutschland leben etwa acht Millionen Diabetiker; doch auch wenn ein Großteil davon als gut therapierbar gilt, kommt es bei etwa einem Fünftel der Betroffenen zu Folgeerkrankungen. Hierzu zählen mikrovaskuläre Schäden, wie diabetischer Fuß, Erblindung, Nierenversagen und Lungenfibrose, sowie makrovaskuläre Spätschäden, wie Herzinfarkt, Schlaganfall und Angina pectoris. „Wir wissen leider bis heute nicht, was Diabetes genau ist und was die gravierenden Folgeschäden an Organen und Nerven verursacht. Hier liegt noch viel Forschungsarbeit vor uns“, sagt Professor Dr. Dr. h.c. Peter P. Nawroth, ehem. Ärztlicher Direktor der Klinik für Endokrinologie, Stoffwechsel und Klinische Chemie des Universitätsklinikums Heidelberg. 2018 wurden erstmals die Kosten der Komplikationen anhand von Krankenkassendaten berechnet – als Hauptverantwortliche für die steigenden Kosten wurden dabei die stationäre Behandlung (42 Prozent der Gesamtkosten), die Arzneimittelkosten (27 Prozent) und die ambulantärztliche Versorgung (20 Prozent) beziffert [Kähm et al. 2018]. DMP-Programme – strukturiert und freiwillig Seit 2002 wurden vom Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) sechs Disease-Management-Programme (DMP) zur strukturierten Versorgung chronisch kranker Menschen sowie Reduktion der Behandlungskosten durch Vermeidung von Komplikationen, Krankenhausaufenthalten und Folgeschäden eingeführt. Hierzu soll die Versorgung arzt- und sektorenübergreifend im interdisziplinären Team erfolgen und die Patienten und Patientinnen sollen möglichst in die Therapieplanung mit einbezogen werden. Derzeit sind etwa 4,53 Millionen Menschen DMP – Diabetes mellitus Typ 2 und 225.000 Menschen in das DMP – Diabetes mellitus Typ 1 eingeschrieben, dessen Anforderungen gerade aktualisiert wurden. Insbesondere wurden der patientenindividuelle Zielwert für HbA1c, die Insulintherapie und sonstige medikamentöse Behandlungen angepasst sowie Empfehlungen zu Diagnostik einer Autoimmunerkrankung gegeben. Außerdem gibt es neue Empfehlungen zur Vermeidung von Unterzuckerung, zum Alkoholkonsum sowie zum Lebensstil. Wie klinische Studien gezeigt haben, lassen sich die Komplikationen von Diabetes mellitus durch eine intensive Kontrolle von Blutzucker und kardiovaskulären Risikofaktoren verringern [Mund 2021]. Qualität und Wirtschaftlichkeit verbessernNicht nur die Hauptdiagnose, auch Nebendiagnosen wie diabetische Nephropathie, diabetische Polyneuropathie und diabetische Stoffwechselentgleisung sind für Kliniken und Praxen therapie- und kodierungsrelevant. Sie beeinflussen den Verlauf anderer Krankheiten und verlängern, wenn unbehandelt, die Liegezeiten. „Diabetes betrifft alle Abteilungen eines Krankenhauses. Aber er muss richtig erkannt und kodiert werden – sonst generiert er keinen Erlös“, sagt der Ärztliche Direktor und Chefarzt am St. Josefskrankenhaus Heidelberg, Prof. Dr. med. Erhard G. Siegel. Ziel ist es, die Wiederaufnahmen im Krankenhaus zu reduzieren, die Aufenthaltsdauer zu verkürzen und die Kosten zu verringern. QuellenKähm K. et al. (2018) Diabetes mellitus – Kosten von Komplikationen erstmals detailliert berechnet. Deutsches Ärzteblatt 115(17)Mund M. (2021) Disease-Management-Programme: Zwischen Papiertiger und realen Versorgungsangeboten. Deutsches Ärzteblatt 118(25)Schlenger L.L. & Lenzen-Schulte M. (2021) Jahrhundertprojekt Insulinforschung – Lohn der Hartnäckigkeit – als Insulin zum Medikament wurde. Deutsches Ärzteblatt, 118(29–30)Helmstädter A.: Insulinpräparate – Hundert Jahre optimiert. https://www.pharmazeutische-zeitung.de/hundert-jahre-optimiert-125989/ [07.10.2021]