Interview mit Eckhard Jann: Vom „Fehler Eins“ zur psychologischen Sicherheit

Eckhard Jann ist Pilot, Trainer und Berater und blickt auf 25 Jahre Erfahrung im Sicherheitsmanagement zurück. Er berät Unternehmen und Krankenhäuser bei der Entwicklung und Einführung von Fehlermeldesystemen wie CIRS. Er ist Flugkapitän, leitender Sicherheitsmanager in der Luftfahrtbranche und berät Healthcare-Einrichtungen in Sachen Fehlermanagement: Eckhard Jann weiß worauf es ankommt, wenn es darum geht, resilient aus einer Fehler- oder Krisensituation zu kommen. Fehler sind überwiegend verursacht durch unbeabsichtigte Handlungen oder Fehlentscheidungen. Wer deren Ursache auf den Grund geht, findet ziemlich wahrscheinlich den „Fehler Eins“ und damit den Hebel, um ähnliche wiederkehrende Fehlerketten zu verhindern. Pilot und Sicherheitsberater Eckhard Jann lehrt diese Denkweise, begründet vom Psychologen James Reason, in seinen Seminaren in Healthcare-Einrichtungen zu Entwicklung und Aufbau von Fehlermeldesystemen wie CIRS (Critical Incident Reporting Systsems). Im Gespräch mit HCM erklärt er, wie man mit Fehlern richtig umgeht, was man daraus für Krisen lernen kann und warum das resilient macht. Lassen Sie uns mit dem Pandemiemanagement starten. Haben Sie hier Fehler feststellen können? Jann: Da ich kein Arzt bin, maße ich mir hier keine Beurteilung an. Was mir aber aufgefallen ist, ist der Umgang mit Sicherheitsempfehlungen: Sie geben eine Sicherheitsempfehlung ab, um das Schlimmste zu verhindern, und ein halbes Jahr später heißt es dann: „Warum haben wir das gemacht? Es ist doch gar nichts passiert!“ Wie wollen sie als verantwortlicher Sicherheitsmanager nachweisen, dass ihre Arbeit erfolgreich war? Wie können sie etwas nachweisen, was nicht passiert ist? Wissenschaftlich bewiesen ist aber, dass komplexe und ungewohnte Aufgaben, die auch noch unter Zeitdruck ausgeführt werden müssen, zwangsläufig zu mehr Fehler führen. Heißt es ist davon auszugehen, dass während der Corona-Hochphasen mehr Fehler in Healthcare-Einrichtungen passiert sind? Jann: Die absolute Anzahl an Fehlermeldungen ist während der Pandemie zurückgegangen, was aber auch zu erwarten war, da die Fallzahlen niedriger waren. Das sagt aber noch nichts über die eigentliche Fehlerrate aus. Was kann das Einrichtungsmanagement tun, um Fehler beim Spagat zwischen Fachkräftemangel, finanziellen Herausforderungen und zusätzlichen Sonderlagen zu vermeiden? Jann: Grundsätzlich gilt das Sprichwort: Wenn es schnell gehen muss, geh langsam. Wenn man also plötzlich weniger Personal hat, kann man nicht handeln, als wäre man voll besetzt. Lastet parallel dazu wirtschaftlicher Druck auf dem Management, wird es schwer die Waage zu halten. Aus der Luftfahrt wissen wir, dass man bei Fragen der Sicherheit nie Abstriche machen darf. Bei extrem hohen Krankenständen werden z.B. Flüge gestrichen, statt Flüge mit nur einem Piloten durchzuführen, was im Übrigen auch gar nicht zulässig wäre. Auch wenn das für die betroffenen Passagiere extrem lästig ist, gilt die Priorität der Sicherheit. Helfen kann eine etablierte Fehlerkultur und ein systematisiertes Fehlermanagement bzw. Fehlermeldesystem. Nur so erkennt man frühstmöglich, wenn sich eine Situation zu einer Gefahrenlage entwickelt. Wie gehen Einrichtungen allgemein mit Fehlern um? Jann: Leider wird immer noch viel zu häufig an das Ende der Fehlerkette geschaut und nicht an den Beginn. Es bleibt in den meisten Fällen dabei, die handelnde Person zu ermahnen und aufzufordern, den Fehler nicht noch mal zu machen. Die eigentliche Ursache wird mit dieser Herangehensweise aber nicht aufgedeckt und geschweige denn behoben. Das führt zu zwei Problemen: Mitarbeitende trauen sich nicht mehr, Fehler offen zuzugeben, und sicherheitsrelevante Probleme werden nicht mehr erkannt. Das führt zu einer, wie ich es nenne, „Safety-Myopia“ – Sicherheitskurzsichtigkeit. Suchen Sie daher immer den „Fehler Eins“. Was kann das Management in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtung dagegen tun? Jann: Stellen Sie den Mensch in den Vordergrund! Es ist schon seit der Zeit der alten Römer bekannt, dass Menschen Fehler machen. Ebenso ist bekannt, dass rund 80 Prozent aller Ereignisse, Unfälle und Vorkommnisse durch menschliche Fehler ausgelöst werden. In der Nachbetrachtung tun wir dann aber so, als würde jeder Mensch sachlich, objektiv und rational handeln. Nur wenn wir das ändern und das menschliche Handeln in diesen Situationen besser verstehen, werden wir eine Fehlerkultur entwickeln können, die zu einer nachhaltigen Verbesserung der Patientensicherheit führt. Was sind Ihrer Erfahrung nach die einflussreichsten Auslöser von Fehlern im Gesundheitswesen? Jann: Ich beobachte immer wieder, dass vermeintlich kleine Fehler große Auswirkungen haben können. Daher dränge ich immer wieder dazu, mit einer sachlichen Risikobetrachtung zu beginnen. So kann man erkennen, dass Übergabe- und Dokumentationsfehler begleitet von Kommunikationsfehlern die häufigsten Ursachen sind. Was halten Sie von Berichtssystemen wie dem Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland 2.0 – können sie einen nutzwertigen Beitrag zur Fehlerreduzierung leisten? Jann: Grundsätzlich ist jedes Fehlermeldesystem erst einmal sinnvoll und wichtig. Allerdings muss auch die Frage gestattet sein, warum die Anzahl der Behandlungsfehler durch die bestehenden Systeme nach mehr als zehn Jahren immer noch nicht reduziert werden konnte. Das war die ursprüngliche Absicht des G-BA. Die meisten dieser Berichte bleiben an der Oberfläche, quasi bei den Symptomen, ohne dass eine sinnvolle Anamnese möglich wäre. Ich bin davon überzeugt, dass die Grundlagen dieser Systeme nachgebessert werden müssen, um Behandlungsfehler zu reduzieren und die Patientensicherheit nachhaltig zu verbessern. Darunter verstehe ich z.B. eine Vertrauensperson als Ansprechpartner für die Mitarbeitenden oder den offenen Austausch über die tatsächlichen Ursachen, den „Fehler Eins“, sowohl innerhalb der Einrichtung als auch einrichtungsübergreifend. Worauf kommt es bei einem effektiven Fehlermeldesystems an? Jann: Worauf es sicher nicht ankommt, ist die Software. Ich kenne ein Krankenhaus mit 2.000 Mitarbeitenden, das sich für rund 50.000 Euro eine Software angeschafft hat und anschließend verwundert war, dass pro Jahr nicht einmal zehn Meldungen eingeganen sind. Effektiv wird ein Fehlermeldesystem, wenn es richtig eingeführt wurde und alle Ebenen des Hauses dahinterstehen. Die Leitungsebene muss verstehen, dass es nicht darum geht, ihre Unzulänglichkeiten nachzuweisen, sondern Verbesserungen für die Zukunft zu erkennen. Helfen ein gutes Fehler- und Sicherheitsmanagementsystem dabei in Krisen resilient zu sein? Worin liegt dafür der größte Handlungsbedarf? Jann: Sie helfen mit Sicherheit. Unternehmen bereiten sich auf Fehler und Ausfälle vor. Die mentale Auseinandersetzung damit ist die „halbe Miete“ wenn es um Krisenbewältigung geht. Als Pilot bin ich mehrfach im Jahr im Simulator und trainiere verschiedene Notfälle. Training gibt Gewissheit und Selbstvertrauen, um im echten Notfall die richtigen Entscheidungen zu treffen. Den größten Handlungsbedarf sehe ich im menschlichen Umgang miteinander. Es geht darum „psychologische Sicherheit“ zu erreichen, die dazu führt, dass Teams Fehler offen ansprechen, ehe etwas Gravierendes passiert. Vor allem in stark hierarchisch geprägten Unternehmen besteht Veränderungsbedarf. Das Interview führte Bianca Flachenecker. Buchtipp In seinem Buch „Fehler Eins. Alles beginnt aus einem Grund“ erläutert Jann, warum der „Fehler Eins“ so elementar ist und wie man ihm mit dem Käsescheibenmodell auf die Spur kommt. Praxisbeispiele, Merke-Listen und konkrete Tipps erleichtern die Umsetzung (erhältlich bei https://www.holzmann-medienshop.de/ produkte/buecher/fehler-eins) . Jann im Podcast Der Pilot ist zu Gast beim Dialog Gesundheit von Lohmannmedia.tv und gibt Tipps fürs Risikomanagement im Gesundheitswesen. https://lohmannmedia.tv/dialog-gesundheit-34-risikomanagement-gast-eckhard-jann/ bit.ly/3971yp8

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