Import -

Legionelleninfektionsprophylaxe Umstrittene Jagdgründe

Die Tatsache, dass Legionellen im Trinkwasser vorkommen, bedeutet nicht zwangsläufig, dass ausschließlich und v.a. auch Legionellen aus Trinkwasseranlagen für das Auftreten von Legionellosen verantwortlich sind. Lange Zeit ist man jedoch genau davon ausgegangen, bis nach und nach andere Quellen in den Vordergrund rückten. Was bedeutet das für unseren Umgang mit diesen Erregern?

Themenseite: Hygiene kompakt

Die fehlende Gewissheit über eine Gefahr darf kein Grund für eine Unterlassung von risikominimierenden Maßnahmen sein, so begründet die Trinkwasserverordnung sinngemäß die strengen Vorgaben in Sachen Legionellenprophylaxe. Damit lässt sich erst einmal jede geforderte Vorbeugungsmaßnahme rechtfertigen. Doch was ist, wenn sich nach und nach herauskristallisiert, dass die Gefahr aus einer ganz anderen Ecke kommt, als lange Zeit vermutet, oder wenn die eigentliche Quelle womöglich noch immer unbekannt ist?

Im Trüben gefischt

„Beim Duschen muss man zwischen 100.000 und einer Million Legionellen im Aerosol haben, die man dann einatmet, damit es gefährlich wird. Die normalen Werte im Wasser bewegen sich jedoch bei unter 100 Legionellen auf 100 ml Wasser“, erklärte der ehemalige Vorsitzende der Trinkwasserkommission und federführende Autor der Trinkwasserverordnung, Prof. Dr. Dr. Martin Exner, vor fünf Jahren in einem Interview mit dem „Soester Anzeiger“. Zuvor hatte man in Warstein einige Zeit im Trüben gefischt, um die Ursache für eine Epidemie mit 165 an Legionellose Erkrankten, von denen drei starben, zu ermitteln. In Warstein erwies sich ein Rückkühlwerk als Quelle, das sein Kühlwasser aus einem Fluss entnahm, in das geklärte Abwässer aus einem Be­lebungsbecken eingeleitet wurden.

Erkenntnisresistenz

Eine Korrektur des Maßnahmewertes der Trinkwasserverordnung für Legionellen von 100 koloniebildenden Einheiten (KBE) pro 100 ml Wasser hat der langjährige Leiter der Trinkwasserkommission trotz seiner Einschätzung aus dem Soester Interview bisher nicht eingeleitet oder angeregt. Dabei lautet eine weitere zentrale Forderung der Trinkwasserverordnung: „Die Vorsorgemaßnahmen müssen sich jeweils am aktuellen Kenntnisstand orientieren und dürfen nicht den Charakter einer endgültigen Maßnahme annehmen.“ Eine lauter werdende, hauptsächlich epidemiologisch orientierte Fachwelt ist der Meinung, es wäre höchste Zeit, dieser Vorgabe zu folgen und sich am aktuellen Kenntnisstand zu orientieren. Die Verfechter dieser Linie fordern, den Aufwand, den wir in Deutschland betreiben, um unsere Trinkwasseranlagen zu überprüfen und ggf. zu sanieren, auf ein sinnvolles Maß zurückzuschrauben. Das sind ihre Argumente: Heute weiß man, dass alles, was wir seit zehn Jahren tun, um unsere Trinkwassersysteme frei von Legionellen zu halten, die Zahl der Legionellosen nicht senken konnte. Die Erkrankungsfälle nehmen unbeeindruckt davon zu – weltweit und auch in Deutschland. Mit rund 1.000 gemeldeten Fällen im Jahr seien Legionellosen dennoch keine häu­fige Krankheit – auch wenn die Dunkelziffer vermutlich hoch sein dürfte – und auch nur selten nosokomial erworben. Die Infektionsquellen fänden sich mit 75 Prozent im privaten bzw. beruflichen Umfeld. 20 Prozent der Betroffenen infizierten sich auf Reisen. Nur vier Prozent aller Krankheiten würden nachweislich in Kliniken oder Pflegeeinrichtungen erworben, erklärt PD Dr. Elisabeth Meyer in ihrem Beitrag „Legionellen-Infektionsprävention: extrem teuer und wenig effektiv“.

Das Auftreten von Legionellosen unterliege saisonalen und regionalen Schwankungen. Die überwiegende Anzahl an Legionellosen trete – zumindest auf der nördlichen Halbkugel – zwischen Juli und Oktober auf, also bei feucht-warmem Wetter. Das lege die Vermutung nahe, dass eher Aerosole aus legionellenhaltigen Tropfen aus Oberflächengewässern, Abwasser und Verdunstungskühlanlagen bzw. Kühltürmen als Infektionsursachen in Frage kämen, nicht aber mit Legionellen „verseuchte“ Trinkwasserinstallationen. In einer niederländischen Studie wurden, führt Meyer aus, alle verfügbaren Veröffentlichungen zu Legionelloseausbrüchen bis zum Jahr 2015 ausgewertet und dabei Kühltürme, gefolgt von Whirlpools und an dritter Stelle Blumenerde und Kompost als häufigste Infektionsquellen ausgemacht. Zudem gebe es Studien zu Befeuchtungssystemen, Klimaanlagen, Abwasser und natürlichem Oberflächen- und Regenwasser. Keine einzige weise dagegen einen direkten Zusammenhang zwischen Trink- oder Duschwasser und einer Legionellose nach. Das Robert Koch-Institut erklärt dazu: „Beim Duschen findet nur eine geringe Aerosolbildung statt, so dass es wahrscheinlich nicht mit einem höheren Risiko verbunden ist als der Kontakt mit Leitungswasser aus dem Wasserhahn.“ Legionellen werden jedoch nur über das Aerosol aufgenommen. Trinkwasseranlagen scheiden mit dieser Erklärung also eigentlich als bedeutende Infektionsquelle aus. Dennoch betreiben wir einen enormen Aufwand, um unsere Trinkwasseranlagen zu beproben und die niedrigen Grenzwerte einzuhalten.

Lizenz zum Absahnen

Franz Schneider, Dipl.-Ingenieur für Elek­­trotechnik, prangert diese Problematik seit Jahren an. Schneider ist überzeugt: „Hätte man in den letzten Jahren nicht das Scheinproblem der Legionellen in Trinkwasseranlagen bekämpft, sondern die wirklichen Ursachen, dann hätte man die Ausbrüche in Ulm (64 Erkrankte und fünf Tote) und Warstein vermeiden können.“ Er moniert: In Deutschland werde das Problem der Verdunstungskühlanlagen erst seit Warstein mit dem nötigen Nachdruck beachtet, dabei war das Risiko mindestens seit Anfang der 1990er-Jahre bekannt. Auch bei einem weiteren Aspekt möchte Schneider Klarheit schaffen: „Im Zusammenhang mit der Verschärfung der Trinkwasserverordnung und den geforderten Legionellenprüfungen geistert die Falschmeldung durch die Branche, dass hinter der Regelung Europa stecken würde. Das Gegenteil ist der Fall: Die deutsche Trinkwasserlobby, die sehr gut an der Materie verdient, hat versucht, eine europaweite Verschärfung der Trinkwasserverordnung durchzusetzen, scheiterte dabei jedoch – zumindest vorerst. Schneiders Ziel ist es, die Trinkwasserverordnung wieder auf den Stand von 2011 vor der 1. Verordnung zur Änderung der Trinkwasserverordnung zurückzuführen. Er moniert weiter: „Meine Initiativen werden jedoch vom Umweltbundesamt nicht ernst genommen. Offenbar hat politisch niemand den Mumm, diese längst offensichtliche Fehlentwicklung einzugestehen und zu korrigieren. Von der Öffentlichkeit weitgehend unbemerkt wurde die Trinkwasserkommission soeben mit einem halben Jahr Verspätung neu besetzt. Der Legionellen-Papst Prof. Exner (67) ist nach 16 Jahren zwar nicht mehr Vorsitzender, aber erneut Mitglied der Kommission, obwohl er die Soll-Alters­grenze von 65 Jahren bereits überschritten hat. Insgesamt wurden 16 Mitglieder berufen. Dass in der Präambel eine Obergrenze von nur 15 Personen festgelegt ist, stört offenbar nicht. Neue Vorsitzende ist die bisherige stellvertretende Vorsitzende, Prof. Dr. Christiane Höller. Sie ist nach ihren eigenen Worten komplett von der Richtigkeit der derzeitigen Legionellenprophylaxe überzeugt. Die Besetzung dieses wichtigen Gremiums weist damit leider auf ein teures und dabei wenig effektives Weiter-so hin.“ Auch Meyer betrachtet den ganzen Aufwand, den wir um die Legionelleninfektionsprophylaxe betreiben, als ökonomisches Perpetuum mobile für die Trinkwasserlobby. Wasserlabore, Sanierungsdienstleister, Probennehmer, … selbst der Staat verdiene hier mit der Umsatzsteuer gut mit. Meyer schätzt, dass die Jagd auf Legionellen im Trinkwasser das deutsche Gesundheitssystem rund 500 Millionen Euro pro Jahr kostet. Die daraus ­folgenden Sanierungskosten beziffert sie auf Basis der dem RKI vorliegenden Daten deutschlandweit auf 1,8 Milliarden Euro/Jahr. Wäre es nach allem, was man heute weiß, nicht an der Zeit, diesem Perpetuum mobile Einhalt zu gebieten und vernünftig zu überlegen, was Sinn macht und nutzt und was nicht? Der 76. Bayerische Ärztetag forderte angesichts der Erkenntnisse rund um das Thema Legionellen den Gesetzgeber vor Kurzem auf: „(…) die derzeit in der Trinkwasserverordnung festgelegten Grenzwerte des technischen Maßnahmewertes von 100 KBE/100 ml für Legionellen zu überprüfen.“ Außerdem wird gefordert, dass die Mitglieder der Expertengruppe, die die Regierung für die Novellierung der Trinkwasserverordnung berät, ihre Conflicts of Interest (COI) offenlegen.

Basis der Risikoregulierung

Exner wundert sich angesichts „dieser diskreditierenden Forderung“, warum niemand das Bundesgesundheitsministerium, Umweltbundesamt oder die Trinkwasserkommission angesprochen hat, um die Hintergründe der Legionelleninfektionsprophylaxe, die auf dem Infektionsschutzgesetz basiert, zu diskutieren. „Mit Erreichen des Maßnahmenwertes sollten ja nicht gleich Todesfälle zu befürchten sein“, so erläutert er die 100 KBE/100 ml – einen Wert, der in der Trinkwasser­verordnung als sogenannte technischer Maßnahmewert festgelegt ist.

Mit 100 KBE Legionellen/100 ml Wasser sei also eine Legionellenkonzentration im Trinkwasser erreicht, ab der man entsprechend dem Besorgnisgrundsatz (noch vor Erreichen des Gefahrenwertes von >10.000 KBE Legionellen/100 ml) Ursachen für die Überschreitung des Wertes ermitteln und Maßnahmen ergreifen könne. Ziel sei es, rechtzeitig zu handeln, bevor Gefahrenwerte erreicht werden. Exner betont: „Bei einer Vielzahl von Legionellosefällen konnte der krankmachende Erregerstamm in der Trinkwasserleitung nachgewiesen werden. In den USA gilt die Legionellose mittlerweile als die wichtigste trinkwasserbedingte Infektion. In einer 2017 publizierten Studie der US-amerikanischen Gesundheitsbehörde zu Legionelloseausbrüchen konnte Trinkwasser als häufigste Infektionsquelle in 56 Prozent, gefolgt von Nassrückkühlsystemen in 22 Prozent und Warmsprudelbecken in sieben Prozent der Fälle als Ursache des Ausbruches identifiziert werden.“ Trinkwasserinstallationen seien damit als wichtige Infektionsquellen für Legionelleninfektionen, v.a. für Einzelinfektionen (sporadische Infektionen), eindeutig und international konsentiert identifiziert, auch wenn Ausbrüche durch Rückkühlsysteme, Belebungsbecken von Kläranlagen und Whirlpools in den Medien in den letzten Jahren präsenter beschrieben wurden. Daher sei die vom Gesetzgeber vorgegebene regelmäßige Beprobung von Trinkwasseranlagen unter Zugrundelegung des Besorgnisgrundsatzes des Infektionsschutzgesetzes wie auch der Trinkwasserverordnung zur Verifizierung der Einhaltung der technischen Regeln nachvollziehbar und konsequent. Dass die Zahl der Legionellosen in allen Ländern trotz aufwändiger Vorsichtsmaßnahmen steigen, werde u.a vom Europäischen Zentrum für die Prävention und Kontrolle von Krankheiten (ECDC) auf verschiedene Faktoren einschließlich verbesserter Surveillance, älter werdender Bevölkerung, Zunahme von Reisen und Klimawandel zurückgeführt. „Legionellosen werden mittlerweile schneller und besser erkannt. So wurde in Deutschland 2016 eine neue Leitlinie zur Diagnostik von ambulant erworbenen Pneumonien eingeführt, worin grundsätzlich bei schweren Lungenentzündungen eine Legionellendiagnostik empfohlen wird. Früher war die Dunkelziffer wegen fehlender Diagnostik viel höher“, so Exner.

„Der technische Maßnahmewert ist so bemessen, dass technisch gut gewartete Trinkwasserinstallationssysteme diesen Wert in den zentralen Bereichen deutlich unterschreiten, so dass Verbraucher ihren Duschschlauch oder Wasserhahn mit einwandfreiem, legionellenarmem Wasser ausspülen können. Dieses ALARA-Prinzip (As Low As Reasonably Achievable) hat sich bei der Kontrolle von trinkwasserbedingten Ausbrüchen wie auch sporadischen Infektionen nachhaltig bewährt. Die Legionellose, an der hierzulande immerhin jedes Jahr schätzungsweise 15.000 bis 30.000 Personen erkranken, bei einer Sterblichkeitsrate von fünf bis zehn Prozent der Erkrankten, gilt heute als die wichtigste ausschließlich aus dem Wasser stammende Infektionskrankheit, die weit­gehend kontrollierbar ist. Jeder hat ein Recht auf Wasser, das nicht krank macht – auch ältere und durch Krankheit bereits geschwächte Menschen. Wir genießen hier in Deutschland das hohe Gut, schmackhaftes, weil ungechlortes Wasser aus der Leitung trinken und trotzdem sorglos duschen zu können. Die USA und auch europäische Nachbarn befassen sich neuerdings sehr interessiert mit dem deutschen Trinkwasserstandard zur Prävention von Legionellosen“, berichtet Exner. „Wie könnten wir ihn gleichzeitig in Frage stellen?“

Reden hilft

Unstrittig zeigen diese gut begründeten, zum Teil jedoch völlig konträren Standpunkte und Thesen rund um Legionellen und Legionellosen v.a. eines: Das Thema muss wissenschaftlich noch genauer untersucht, v.a. aber diskutiert werden, nicht zuletzt auf politischer Ebene. Vielleicht gelingt es dann, unstrittige Grenzwerte und Maßnahmen festzulegen, die allen einleuchten und von der ganzen Fachwelt mitgetragen werden. Sinnvoll wäre dabei zweifellos, wenn die unterschiedlichen Lager beginnen würden, miteinander statt übereinander zu reden und ihr Wissen zusammenzutragen – zum Nutzen aller.

© hcm-magazin.de 2019 - Alle Rechte vorbehalten
Kommentare
Bitte melden Sie sich an, um Ihren Kommentar angeben zu können.
Login

* Pflichtfelder bitte ausfüllen