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Korruption Statistik und KI gegen Abrechnungsbetrug

Abrechnungsbetrug und Korruption im Gesundheitswesen führen deutschlandweit zu großen Schäden in den Sozialversicherungen. Das Fraunhofer-Institut für Techno- und Wirtschaftsmathematik ITWM unterstützt mit neuen Methoden bei der effizienten Aufklärung.

 Es entstehen enorme Kosten von geschätzt circa 14 Milliarden Euro  jährlich für die Solidargemeinschaft und die Fallzahlen sind stark steigend (Quelle: Pressemitteilung des Bayerischen Staatsministeriums des Innern und für Integration, anlässlich der Pressekonferenz „Betrug im Gesundheitswesen“ am 27. März 2018 in Nürnberg). Um solche Betrugsnetzwerke aufdecken zu können, werten Ermittlungsbehörden und Krankenkassen mit viel Aufwand große Mengen an Daten aus, die viele einzelne Elementen wie E-Mails, Kontobewegungen oder Abrechnungsdaten enthalten.

Die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen, ihre Verbände und der GKV-Spitzenverband haben gemäß §§ 197a SGB V, 47a SGB XI eigene Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen eingerichtet. Diese Ermittlungs- und Prüfungsstellen gehen allen Hinweisen nach, die auf Unregelmäßigkeiten im Zusammenhang mit den Aufgaben der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung hindeuten. Dass bei den komplexen Leistungsbeziehungen in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung umfangreiches Spezialwissen erforderlich ist, zeigt beispielhaft die neu errichtete Zentralstelle zur Bekämpfung von Betrug und Korruption im Gesundheitswesen in Bayern (ZKG), die am 10. September 2020 vorgestellt wurde. Auch das Fraunhofer-Institut für Techno- und Wirtschaftsmathematik ITWM hilft mit seiner langjährigen Expertise in den Bereichen Abrechnungsprüfung und Schadenshochrechnung, solche Ermittlungen effizienter zu gestalten.

Neue Methoden sparen Zeit und helfen bei Abrechnungsprüfung

Eine effektive Bekämpfung von Abrechnungsbetrug in der ambulanten Pflege ist besonders aufwändig. Aufgrund der speziellen Situation ist der Nachweis einer Beanstandung bei einzelnen Leistungen sehr schwierig. Viele kleine Leistungen spielen hier laut Fraunhofer ITWM eine Rolle, ebenso wird die Angabe von möglicherweise dementen Patientinnen und Patienten für Betrug genutzt. Das Fraunhofer ITWM hat effiziente Methoden entwickelt, die schnellere Abrechnungsprüfungen realisieren.

Speziell die Schadenshochrechnung ist hier zu nennen, welche eine erhebliche Entlastung für die Ermittelnden bedeutet. »Unsere Berechnungen geben den Ermittlungsbehörden die Möglichkeit zuverlässig Fälle zu verfolgen, die aufgrund der Menge an kleinen Einzelschäden nicht vollständig ermittelt werden können. Wir entlasten die Ermittlungsbehörden so ganz erheblich«, erklärt Dr. Elisabeth Leoff vom Fraunhofer ITWM. »In einzelnen Fällen arbeiten Ermittelnde nur noch einen Monat an einer Überprüfung, die vorher ein halbes Jahr gedauert hat«.

Workshops und Seminare zur Schadenshochrechnung mit Statistik

Eigens für die Schadenshochrechnung werden am Fraunhofer ITWM Workshops und Schulungen angeboten, die die Schadenshochrechnung mittels der Statistikumgebung R vermitteln. Durch zielgruppenorientierte Fortbildungsveranstaltungen, beispielweise im Rahmen des Erfahrungsaustausches beim GKV-Spitzenverband, sollen die zuständigen Mitarbeitenden der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen und Vertreter der Strafverfolgungsbehörden sensibilisiert werden. Sie sollen lernen, wie sie Statistik effizient, zeitsparend und gegen Fehler stabil für Datenauswertungen und für Schadenshochrechnungen beim Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen einsetzen können.

Die Verfahren des Fraunhofer ITWM sind nach eigenen Angaben universal anwendbar. Somit lassen sich die Algorithmen nicht nur beim Abrechnungsbetrug von Vertragsärzten oder ambulanten Pflegediensten anwenden, sondern auch für andere Ermittlungen. In den konkreten Fällen wird die statistische Methodik in enger Zusammenarbeit mit den Ermittlungsbehörden und Krankenkassen bestmöglich auf die Einzelfälle angepasst.

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