Qualitätsmanagement -

So können Kliniken Verabreichungsfehler vermeiden

Wie können Verabreichungsfehler erfolgreich verhindert werden? Das Universitätsklinikum Frankfurt hat hierzu eine Strategie zur strukturierten Vermeidung von Medikationsfehlern entwickelt. Ein Modell, das auch anderen Krankenhäusern konkret helfen kann.

So können Kliniken Verabreichungsfehler vermeiden
Patienten können mit dazu beitragen Medikationsfehler zu verhindern, indem sie auf die korrekte Schreibweise ihres Namens achten. -

Medikamentenverpackungen sehen oft zum Verwechseln ähnlich. Damit im oft hektischen Klinikalltag keine Fehler bei der Verabreichung von Medikamenten an die Patienten passieren, hat das Universitätsklinikum Frankfurt Lösungen entwickelt. Diese werden nun als Gesamtkonzept in der Klinik wie folgt umgesetzt:

Sensibilisierung der Patienten

Das Klinikum hat eine "Patienteninformation zur Sicherheit der Arzneimitteltherapie" veröffentlicht. Darin werden alle Punkte thematisiert, die für die Fehlervermeidung relevant sind. Von der Therapievorbereitung über den stationären Aufenthalt bis zur Entlassung. Zentral ist dabei, dass der Patient die Ärzte und Pfleger über alles informiert, was für die Medikation relevant sein könnte. Die Broschüre stellt dem Patienten dafür umfassende Checklisten bereit. Außerdem gibt sie vielfältige Tipps, wie der Patient mit seinem Verhalten zur Vorbeugung von Irrtümern beitragen kann, z.B. indem er die korrekte Schreibweise seines Namens überprüft. Verwechslungen werden so vermieden.

Anforderung der Medikamente mithilfe intelligenter Software

Zur Optimierung des Zytostatika-Managements hat das Uniklinikum eine Software eingeführt. Sie unterstützt bei der Therapieplanung- und begleitung sowie der Zytostatikaherstellung. Der Arzt fordert die Medikamente über das System an. Dabei wählt er im klar gegliederten Menü unter vorgegebenen Optionen aus. Übertragungsfehler werden so ausgeschlossen. Die Anforderung wird in der Apotheke geprüft. Mithilfe des Programms erfolgt die computerunterstützte Herstellung. Nach Kontrolle und Freigabe wird das individuell zubereitete Medikament ausgeliefert.

Irrtümer vermeiden durch Prävention und Analyse

Die Klinik arbeitet mit den Herstellern der Medikamente daran, dass Verpackungen und Schreibweisen deutlich zu unterscheiden sind. Es konnten "bereits umfangreiche Verbesserungen hin zu einer ganz eindeutigen Unterscheidbarkeit" erzielt werden, sagt Dr. Nils Keiner, Leiter der Klinikumsapotheke. Um künftige Irrtümer erfolgreich zu vermeiden, ist außerdem eine methodische Erfassung bereits aufgetretener Fehler erforderlich. Deshalb führt das Universitätsklinikum ein Berichtssystem ein. Das "Critical Incident Reporting System" (CIRS) ermöglicht Mitarbeitern die anonymisierte Meldung von kritischen Ereignissen und Beinahe-Schäden.

Weitere Optimierungsschritte in Planung

Um die Medikation weiter zu verbessern, plant das Universitätsklinikum Frankfurt die Einführung eines elektronischen Expertensystems für die Verordnung von Medikamenten als Teil der elektronischen Patientenakte. In dem System wird jedes neu verordnete Medikament mit den vorliegenden Informationen zum Gesundheitszustand und anderen Medikamenten des Patienten abgeglichen. Bei potentiellen Fehlern wird ein automatischer Alarm ausgelöst.

Das Universitätsklinikum Frankfurt gehört dem Aktionsbündnis Patientensicherheit an. Das Bündnis setzt sich für eine sichere Gesundheitsversorgung durch Erforschung, Entwicklung und Verbreitung geeigneter Methoden, ein. Die Klinik hat 2013 dafür eine Arbeitsgruppe eingerichtet.

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