Optimierung der Dokumentation und Archivierung Sicher, nutzenstark, beweiskräftig

Patientenakten im notwendigen Mix aus „digitalisiert“ und „elektronisch“ erfordern klare Strategie.

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Patienteninformationen spielen in der Leistungserbringung die zentrale Rolle. Sichere Zuordnung des Patienten, Qualität der Behandlung, Ermöglichung der Wirtschaftlichkeit durch korrekte Rechnungstellung und robuste Positionierung gegenüber dem MD, starke Argumentationsmöglichkeiten in Haftungsfragen – all dies steht und fällt mit der Patientenakte. Dafür ist wünschenswert, dass sie vollständig zeit- und ortsunabhängig für beliebig viele Nutzer verfügbar ist. Das ist leichter gesagt als getan: So gut wie keine deutsche Klinik führt bisher eine durchgängig elektronische Patienten­akte. Das heißt: die Papieranteile müssen digitalisiert und mit den elektronisch erstellten Dokumenten zusammengeführt werden. Wer dabei jedoch die Beweiskraft gewährleisten und wichtige Risiken vermeiden möchte, hat essenzielle Kriterien zu beachten: Andreas Károlyi und Stefan Xhonneux vom Beratungsunternehmen promed­theus im Gespräch mit HCM.

Herr Károlyi, Sie arbeiten seit Jahrzehnten mit Kliniken, um die Dokumentation zu optimieren. Wo sehen Sie denn die Herausforderungen?

Károlyi: Die Zahl an Quellen, Dokumenttypen und Formaten ist enorm – elektronisch und auf Papier. Was finden wir täglich bei unserer Arbeit in Krankenhäusern vor? Die Pflegekurve läuft in den allermeisten Fällen noch auf Papier. Patienten bringen behandlungsrelevante Unterlagen von Externen analog mit. Aufklärungsbögen, OP-Vorbereitung, Laborbefunde etc. Sie sind so gut wie überall auf Papier. Medizingeräte liefern elektronisch ihre Werte, die nach wie vor zusätzlich ausgedruckt werden. Elektronisch erzeugte Dokumente teilweise schon in ein Archiv ausgeleitet, v.a. aus dem KIS, werden ebenfalls zusätzlich ausgedruckt und in der Papierakte abgelegt, auf Visite mitgenommen und manuell ergänzt. Nach dem Scannen liegen in vielen Fällen daher Dokumente doppelt im digitalen Archiv vor.

Wer in dieser Gemengelage als Krankenhausverantwortlicher Transparenz und leichte und v.a. schnelle Zugreifbarkeit wünscht, um Prozesse zu optimieren und Risiken zu reduzieren, kommt um die Digitalisierung von Papier, und um die Zusammenführung der Digitalisate mit elektronischen Dokumenten in ein gemeinsames Archiv, nicht herum.

Herr Xhonneux, wie können Kliniken bei dieser Zielsetzung vorgehen?

Xhonneux: Sie können zum einen intern scannen. Wer jedoch die Erfahrung macht – und das galt und gilt für die meisten Häuser –, dass dies weder wirtschaftlich ist noch von der Ressourcenbereitstellung her tragfähig, setzt einen externen Dienstleister ein. Auch hier kann man einen ähnlichen Fehler machen wie der internen Lösung – durch die Nichtbeachtung der Zertifizierung. Die Herangehensweise ohne Fallstrick lautet: Man wählt einen zertifizierten Dienstleister für das Scannen, der sich auch bei den Folgeprozessen der Konsolidierung, Vor-Ort-Bereitstellung und revisionssicheren Langzeitarchivierung bewährt hat. Denn nur so lassen sich die mit Zeitstempel gescannten Papierunterlagen auch ohne Verlust der Beweiskraft vernichten. In die Wahl der Prozesse und des Dienstleisters sollten Häuser Justitiar und Datenschutzbeauftragten einbeziehen sowie ihren Haftpflichtversicherer, dessen Zustimmung den Versicherungsschutz gewährleistet.

Worum geht es bei der Zertifizierung?

Károlyi: Nur durch Berücksichtigung der Technischen Richtlinie (TR) RESISCAN des BSI für das ersetzende Scannen stellen Kliniken sicher, dass sie nach dem Digitalisierungsvorgang ihre Papierakten vernichten lassen können – ohne Verlust der Beweiskraft. Und diese Vernichtung erspart ihnen den unerwünschten, unzeitgemäßen und enorm teuren Vorhaltungs- und Logistikaufwand für Papier.

Wo liegen die Risiken der Nichtzertifizierung?

Xhonneux: Wer als Krankenhausverantwortlicher die Zertifizierung laut TR-RESISCAN nicht einfordert, setzt sich mehreren Risiken aus. Die Patientenunterlagen müssen im Kontext mehrerer Vorgaben Beweiskraft tragen. Zum einen fordert das Standesrecht die Archivierung – zehn Jahre z.B. laut Röntgenverordnung. Aus Haftungsgründen – Kontext Behandlungsfehler – sind Patientenunterlagen aufgrund des BGB 30 plus drei Jahre lang vorzuhalten. Informationssicherheitsregelungen von KRITIS und künftig B3S light (DKG) wirken sich ebenfalls aus. Dem MDK müssen beweiskräftige Unterlagen zur Verfügung gestellt werden. Am Ende ist die Führungsebene – auch persönlich – durch Organisationsverschulden haftbar.

Wie konzipieren Krankenhäuser das Vorgehen?

Károlyi: Es geht um die Digitalisierung des gesamten Hauses – die Festlegung von Prozessen, Dokumentationsvorgaben, von Medien und deren Zusammenführung – möglichst unter Beteiligung aller Berufsgruppen. IT dient „nur“ der Unterstützung in der resultierenden Prozesslandschaft. Es gilt, die Archivordnung organisatorisch um den digitalen Anteil zu erweitern – eine Verfahrensbeschreibung muss hierzu permanent fortgeschrieben und in die Digitalisierungsstrategie integriert werden. Als Komponenten sind auch Qualitätsprüfung, Vor-Ort-Archiv zur Nutzung innerhalb drei bis fünf Jahren und digitale revisionssichere Langzeitarchivierung (immer öfter auch extern durch Dienstleister) und Absicherung laut KRITIS und B3S vorzusehen.

Zur Orientierung kann hier nach wie vor der branchenbekannte GMDS-Praxisleitfaden dienen. Eine Reihe von Häusern haben diese Ansätze nachhaltig realisiert.

Wie lautet Ihre Empfehlung?

Károlyi: Wir sind ja seit vielen Jahren mit diesem Thema aktiv und sehen den enormen Bedarf, hier endlich bei den Verantwortlichen ein Bewusstsein zu schaffen. Es gilt: Prozesse erst, TR-RESISCAN dann – das ist die Basis für den Alltag und die investitionssichere Umsetzung unter Berücksichtigung moderner Architekturen, Stichwort IHE. Es sollte keine Beschaffung mehr ohne die Forderung nach Konformität mit der TR-RESISCAN geben!

Xhonneux: Auch im Sinne der Patientensicherheit und des Patientenrechtes auf Datenzugriff sollten wir diese Lücken nun dringend schließen.