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Kostenstreit mit Krankenkasse Senioren-WGs vor dem Aus?

2.600 Menschen in Bayern leben in Senioren-WGs. Eine Krankenkasse möchte einen Teil der Pflegekosten für die Bewohner nicht mehr übernehmen. Experten fürchten um die Zukunft dieser Wohnform.

Kurt Friedrich sorgt sich um seine Mutter: Sie ist 80 Jahre alt und lebt in einer Wohngemeinschaft mit anderen älteren Menschen im niederbayerischen Langquaid. Doch der WG droht womöglich das Aus. Die betagte Dame ist pflegebedürftig. Mehrmals täglich braucht sie eine Insulinspritze, jemand muss ihren Blutdruck messen. Dafür fallen Kosten an. Kosten, die die Krankenkasse nicht mehr übernehmen will. Aber nur in der WG habe seine Mutter eine wirklich hohe Lebensqualität, sagt Friedrich.

Ende 2018 teilte ihm die AOK Bayern mit, dass sie die Kosten für die sogenannte ambulante medizinische Behandlungspflege seiner Mutter nicht mehr erstattet. Für Friedrich bedeutet das: 900 Euro Mehrkosten im Monat. «Wie soll ich das dauerhaft leisten?», fragt er. Von der Übernahme der Kosten hängt das WG-Leben seiner Mutter ab. Friedrich klagte - und bekam Recht.

Fälle häufen sich

In der Zwischenzeit häuften sich ähnliche Fälle an Gerichten in Bayern. Rund 150 Verfahren zwischen Bewohnern von Senioren-WGs und der AOK Bayern seien anhängig, sagt Dunja Barkow-von Creytz, Sprecherin am Landessozialgericht (LSG) München. Seit kurzem seien ihr auch Fälle einer weiteren Krankenkasse bekannt.

363 Senioren-WGs mit rund 2.600 Bewohnern gab es Ende 2018 in Bayern. In einer davon lebt Friedrichs Mutter. Das Sozialgericht Landshut gab der Klage gegen die AOK statt, doch die Kasse legte Berufung ein. Insgesamt drei Fälle werden nun am Dienstag (20. August) verhandelt - mit weitreichenden Folgen für über hundert weitere Fälle, wie die LSG-Sprecherin sagt. Neben dem Fall aus Langquaid beschäftigt sich das Gericht mit der Klage einer 87-Jährigen aus Pfarrkirchen und dem Fall einer 84 Jahre alten WG-Bewohnerin aus Grafenau.

Anwältin Christiane Höge vertritt Friedrichs Mutter und die beiden anderen Kläger. «Entscheiden die Richter nicht erneut zugunsten der Bewohner, ist das Konzept der Senioren-WG in seiner jetzigen Form gescheitert», sagt Höge. Würden die Kosten nicht mehr übernommen, seien diese für viele Angehörige zu hoch und Senioren-WGs nur noch für Vermögende finanzierbar.

Rückzug der Pflegedienste

Einige Pflegedienste hätten bereits angekündigt, sich dann aus Senioren-WGs zurückzuziehen. Eduard Wall bestätigt das. Der Geschäftsführer eines Pflegedienstes in Aidenbach (Kreis Passau) betreut vier Senioren-WGs. Die Höhe der Pflegekosten hänge zwar vom Einzelfall ab, müssten aber etwa Kompressionsstrümpfe täglich an- und ausgezogen werden, seien das schnell mehrere hundert Euro im Monat, so Wall. «Für viele Bewohner, die wir betreuen, wären die Kosten, wenn sie sie selbst tragen müssten, zu hoch.» Sie müssten sich einen anderen Pflegeplatz suchen. Sollte das Gericht nicht zugunsten der Bewohner entscheiden, sieht auch Wall keine Zukunft für Senioren-WGs.

Die AOK Bayern begründet ihre Entscheidung mit zwei Urteilen des Bundessozialgerichts. «Danach haben Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen einfachste Tätigkeiten der medizinischen Behandlungspflege zu übernehmen, die ohne medizinische Vorkenntnisse erbracht werden können», teilte eine Sprecherin mit. Dies sei mit der Situation in ambulanten Wohngruppen vergleichbar. Das Sozialgericht Bayreuth folgte dieser Argumentation in zwei Urteilen.

Die Gerichte in Bayern sind sich bislang uneins - Geld floss monatelang trotzdem keines mehr. Erst nach einem Erörterungstermin am Landessozialgericht in Schweinfurt Ende Juli lenkte die AOK Bayern ein und kündigte an, die Kosten vorerst weiter zu übernehmen, auch «um individuelle Härten zu vermeiden».

Die Motivation der Kassen und mögliche Folgen

Bei Claudia Spiegel vom Sozialverband VdK Bayern sorgt das Verhalten der Krankenkasse für Unverständnis. Es könne nicht sein, dass es vom Wohnort eines Menschen abhängt, ob die Kosten von der Krankenkasse übernommen werden oder nicht. Sie sieht eine unklare gesetzliche Lage für Senioren-WGs und fordert vom Bundesgesetzgeber, die strittigen Kosten komplett der Krankenkasse zuzuweisen.

Bislang ist für manche Leistungen die Pflegekasse zuständig, für andere die Krankenkasse. Mit dem Unterschied, dass die Krankenkasse Kosten in der Regel ganz erstattet, die Pflegekasse oft nur pauschal.

Spiegel sieht deshalb nicht nur in der jetzigen Entscheidung der AOK die Motivation, Kosten zu sparen, sondern sie fürchtet «dass die Krankenkassen versuchen, die ambulanten Pflegekosten in Senioren-WGs zunehmend der Pflegeversicherung zuzuordnen». Das laufe auch dem Ziel des Gesundheitsministeriums zur Stärkung von Senioren-WGs zuwider.

Gesundheitsministerin Melanie Huml (CSU) will sich auf Bundesebene für eine Weiterentwicklung der Pflegeversicherung einsetzen: «Es muss künftig der individuelle Bedarf des Pflegebedürftigen im Vordergrund stehen - und nicht die Frage, in welcher Wohnform er lebt.»

In einer ambulanten Wohngemeinschaft dürfen laut Gesetz nicht mehr als zwölf Menschen leben. Sie organisieren sich über ein Gremium der Selbstbestimmung, in dem sie Entscheidungen abstimmen. Die Wahl des Pflege- oder Betreuungsdienstes muss frei sein, er darf sich nicht in den gleichen Räumen wie die WG befinden. Auch baulich muss eine WG etwa von stationären Pflegeeinrichtungen getrennt sein.

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