PEPP macht’s nötig, Serie Teil 2 Salt and PEPPer im neuen Entgeltsystem

Dokumentation, Leistungserfassung und Kodierung: Die drei maßgeblichen Erfolgsfaktoren im neuen Entgeltsystem. Nur was auf diese Weise erfasst wurde, kann auch abgerechnet werden. Unsere Experten erklären, wie Sie in Ihrer Einrichtung im PEPP erfolgreich sein werden.Abbildung: Mögliche Organisation der fallbegleitenden Kodierung.Salt and PEPPer im neuen EntgeltsystemMit der Einführung des neuen Entgeltsystems verfolgt der Gesetzgeber die Verbesserung der Transparenz über die psychiatrischen und psychosomatischen Leistungen sowie die Schaffung von mehr Vergütungsgerechtigkeit zwischen den Krankenhäusern. Hierzu soll künftig das Geld der Leistung folgen! Dies setzt aber voraus, dass die erbrachten Leistungen in der Psychiatrie und Psychosomatik künftig so differenziert dokumentiert werden, dass daraus tagesbezogene Bewertungsrelationen (BWR) zur Ermittlung der Entgelte abgeleitet werden können. Dieser Ansatz ist aus dem DRG-System (Diagnosis Related Groups-System) bekannt, allerdings steht beim PEPP nicht der Fall als Ganzes, sondern jeder einzelne Behandlungstag im Fokus. Um diese BWR einerseits durch das InEK kalkulieren zu lassen bzw. für die Abrechnung ermitteln zu können, bedarf es einer deutlich höheren Transparenz über die am Patienten erbrachten Leistungen. So müssen im Behandlungsprozess künftig mehr Informationen erhoben und entsprechend dokumentiert werden. Wie bereits in Teil 1 dieser PEPP-Serie berichtet ( HCM, 1-2/2014, S. 48 f., siehe Download-Bereich online exklusiv), ist es aus unserer Sicht eine der wesentlichen Aufgaben des Medizincontrollings, diese neuen Dokumentationsprozesse zu entwickeln und zu implementieren, um damit die Erlöse im neuen Entgeltsystem zu sichern. Erfolgsfaktoren für PEPP- konforme DokumentationDas neue Entgeltsystem erfordert eine Vielzahl an differenzierten Informationen zum Patienten und seiner Behandlung. Folgende wesentliche Eckpfeiler sind dabei zu beachten. 1. Diagnosen (ICD) und Prozeduren (OPS)Haupt- (HD) und Nebendiagnosen (ND) spielten im bisherigen Vergütungssystem eine untergeordnete Rolle. Wurden bislang Aufwände diagnoseunabhängig mittels eines tagesgleichen Pflegesatzes vergütet, sieht das neue Entgeltsystem eine leistungsbezogene Vergütung auf Basis diagnostizierter HD und der davon abhängigen angewandten Therapien bzw. Prozeduren vor. Darüber hinaus werden künftig auch aufwandsverursachende ND Einfluss auf die Entgelthöhe haben. Bislang waren die bei der Behandlung von ND entstandenen Kosten mit dem tagesgleichen Pflegesatz abgegolten. Künftig berücksichtigt das PEPP ND explizit in der Vergütung, soweit ein Nachweis erbracht wird, dass mit der Behandlung eine relevante ND einhergeht. Dies ist künftig für die Abrechnung explizit zu dokumentieren. 2. Inhalte der PEPP-konformen DokumentationWährend des Behandlungsprozesses werden auch heute schon zahlreiche Daten über den Patienten erhoben, die bis zur Entlassung und Rechnungsstellung entscheidende Informationen von sowohl medizinischer als auch administrativer Bedeutung liefern. Allerdings werden diese Informationen nicht systematisch und umfassend genug dokumentiert. Dabei reicht eine rein technische Dokumentation für das PEPP nicht aus, vielmehr sind die folgenden unterschiedlichen Anforderungen und Stufen an die Dokumentation im PEPP zu berücksichtigen: Anamnese/Diagnose (medizinische Dokumentation): Die Anamnese ist die Erhebung von Patienteninformationen zu aktuellen und vergangenen physischen und psychischen Beschwerden, Vorerkrankungen, Operationen bzw. Therapien sowie die Einnahme von Medikamenten. Die Dokumentation dieser Informationen sollte bei der Aufnahme stattfinden. In diesem Zuge ist auch die Diagnose zu dokumentieren. Im Verlauf der Behandlung wird dann fortlaufend die Entwicklung des Gesundheitszustands festgehalten.Leistungserfassung: Werden von behandelnden Personen einer Klinik Leistungen/Prozeduren am bzw. für den Patienten erbracht, so sind diese festzuhalten und als Leistungseinheiten zu dokumentieren.Kodierung: Die Kodierung beschreibt die Transformation von dokumentierten Informationen (Diagnosen, Prozeduren und Leistungseinheiten) in von den ICD- und OPS-Katalogen vorgegebenen abrechnungsrelevanten Codes.Da sich das PEPP-System permanent weiterentwickelt, ist es sinnvoll, nicht nur die Minimalanforderungen zu dokumentieren, die heutzutage für die Abrechnung relevant sind. Vielmehr sollte die Dokumentation für künftige Änderungen offen sein und weitere Merkmale miterfassen. Dies soll an einem Beispiel verdeutlicht werden: Merkmale für die 1:1-Betreuung oder Intensivbehandlung waren für den 2012er-Grouper nicht relevant, in der 2014er-Version des Groupers sind diese nun aufgenommen und damit abrechnungsrelevant geworden. 3. Strukturelle Voraussetzungen schaffenUm den Anforderungen differenzierter Dokumentation, Leistungserfassung und Kodierung gerecht werden zu können, sind strukturelle Grundlagen zu schaffen: Zunächst ist festzuhalten, wie die neuen Anforderungen bzgl. der Dokumentation grundsätzlich umgesetzt werden sollen. Hierzu wird empfohlen, die Leitplanken der Dokumentation in einer sogenannten Dokumentationsstrategie festzulegen. Eine wesentliche zu definierende Leitplanke ist dabei z.B., in welchen Zeiteinheiten dokumentiert werden soll bzw. ab welchem Minutenwert die Erfassung beginnt. Leistungen können nach den aktuell gültigen OPS-Zeiteinheiten in 25-Minuten-Schritten oder auch feingliedriger in z.B. 5- oder 10-Minuten-Schritten erfasst werden. Um ein berufsgruppenübergreifendes und einheitliches Verständnis für hausinterne Leistungen herzustellen, ist ein hausindividueller Leistungskatalog zu erstellen, der standardisierte Leistungspakete definiert sowie darauf aufbauend die Basis zur Messung und Dokumentation der erbrachten Leistungen darstellt.Um Informationen effizient dokumentieren zu können, sind geeignete IT-technische Voraussetzungen zu schaffen. So muss im Umfeld des KIS eine entsprechende Erweiterung zur Leistungserfassung samt Abbildung des hausindividuellen Leistungskatalogs erfolgen. Auch sollte diese Erweiterung die Ableitung der Abrechnungscodes unterstützen. Nicht zu vergessen ist die ausgiebige Schulung der Mitarbeiter auf diese neuen Systeme, um eine reibungslose Anwendung sicherzustellen.Letztlich sind die Mitarbeiter zu den neuen Dokumentationsanforderungen in regelmäßigen Abständen intensiv inhaltlich zu schulen und über Veränderungen zu informieren.Changemanagement als Begleitprozess für erfolgreiche Dokumentation: Von solch massiven Veränderungen wie der Intensivierung der Dokumentations- und Kodierprozesse sind alle am Behandlungsprozess Beteiligten betroffen. Umso bedeutender ist es, dafür Sorge zu tragen, dass die zahlreichen Neuerungen und Veränderungen von den Mitarbeitern angenommen und nachhaltig umgesetzt werden. Dies ist durch einen zentral gesteuerten Change-management-Prozess parallel zur Umsetzung der IT und Prozesse zu unterstützen. Im Teil 3 der HCM -Serie „PEPP macht’s nötig“ wird dieses Thema schwerpunktmäßig behandelt.Wer dokumentiert was?!?Neben den genannten Erfolgsfaktoren trägt besonders das strukturierte Zusammenspiel der am Behandlungs- und Dokumentationsprozess Beteiligten als entscheidender Faktor zu einer zeitnahen und vollständigen Erlöserreichung bei. Es wird notwendig, existierende Prozesse anzupassen bzw. neue Prozesse zu entwickeln und Verantwortlichkeiten innerhalb der jeweiligen Berufsgruppen neu festzulegen. Hierzu kann der Behandlungsprozess in fünf Phasen (Abb.) unterteilt werden, für welche sich jeweils verantwortliche Berufsgruppen für Dokumentation und Kodierung festlegen lassen. Idealerweise erfolgt eine fallbegleitende Leistungserfassung und Kodierung auf Basis multiprofessioneller Teambesprechungen. Im Folgenden werden die einzelnen Phasen näher betrachtet und Vorschläge für eine sinnvolle Aufgabenteilung unterbreitet: Mit der Aufnahme des Patienten beginnt eine kommunikationsintensive Dokumentations- und Leistungserfassungsphase, bei der die Patientenstammdaten von zentraler Stelle, z.B. der Patientenverwaltung, ins KIS-System eingegeben werden. In der darauf folgenden Phase verantworten Ärzte bzw. Psychologen im Austausch mit Pflege- und Kodierfachkräften die korrekte Stellung von HD und ND. Während sich die Patienten in der Therapiephase befinden, erfassen die jeweiligen Berufsgruppen zeitnah ihre eigens erbrachten Leistungen selbst und dokumentieren ihre Eindrücke zum Patienten in der Patientenakte bzw. im KIS. Zeitgleich können durch die Kodierfachkräfte die dokumentierten Leistungen überprüft und kodiert werden. Bei Beginn der Entlassphase sollten Dokumentation und Kodierung erneut auf Vollständigkeit und Plausibilität geprüft werden. Dies kann idealerweise von den Kodierfachkräften in Abstimmung mit den Ärzten/Psychologen vorgenommen werden. Zu diesem Zeitpunkt sollten sämtliche Informationen aus der Behandlung dokumentiert sein, um auf dieser Basis die Arztbriefschreibung anzustoßen. Am Ende des Behandlungsprozesses erfolgen die MDK-bezogene Qualitätssicherung der Dokumentation sowie die finale Fallfreigabe. Anschließend erfolgt die abschließende Rechnungsstellung. FazitFür eine vollständige und erlösoptimale Abrechnung ist eine differenzierte Dokumentation und Kodierung unabdingbar und wesentlicher Erfolgsfaktor im neuen Entgeltsystem. Nur was dokumentiert, erfasst und letztlich kodiert ist, kann auch abgerechnet werden. Ein koordinierter Dokumentationsprozess führt zu einer zeitnahen Abrechenbarkeit – zudem kann MDK-Anfragen bei hoher Dokumentationsqualität beruhigt begegnet werden.Größte Herausforderung bei der Dokumentation werden aber die Umstellungen in den Prozessen und dem Selbstverständnis der Leistungserbringer sein. Nur jene Psychiatrien und psychosomatischen Einrichtungen werden im PEPP erfolgreich sein, deren Leistungserbringer die vollständige und differenzierte Dokumentation mittragen.

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