Burden of MRSA im Krankenhaus Qualitäts- und Kostenrisiken minimieren

In Deutschland kommt es jährlich zu etwa 500.000 Krankenhausinfektionen (o.V. 2011a, S. 16), wovon viele auf den Erreger Staphylococcus aureus zurückgehen. Seine Verbreitung ist dem unsachgemäßen und übermäßigen Umgang mit Antibiotika in den letzten 20 Jahren zuzuschreiben.

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Qualitäts- und Kostenrisiken minimieren

Die massive Zunahme von MRSA in den Kliniken (hospital acquired MRSA) und in der Bevölkerung (community acquired MRSA) trifft auf drei Phänomene (Abbildung 1):

• Durch das Phänomen der alternden Gesellschaft steigt die Zahl altersbedingt multimorbider Patienten mit eingeschränktem Immunsystem.

• Kostendruck und Rationalisierungszwang stellen medizinische Versorgungsentscheidungen zunehmend unter ökonomische Restriktionen.

• Die durch die EU unterstützten Cross-Border-Initiativen sollen dazu beitragen, dem Patienten die bestmögliche medizinische Versorgung, möglichst wohnortnah, zu ermöglichen.

MRSA führt neben verlängerten und schweren Krankheitsverläufen zu äußerst arbeitsaufwendigen und für die Kliniken teuren Konsequenzen, was sich im Extremfall in der Schließung von Stationen widerspiegelt. Die im Krankenhaus erworbenen (nosokomialen) MRSA-Infektionen verursachen eine verlängerte Liegedauer der Patienten von durchschnittlich neun Tagen in Allgemeinstationen und von mindestens zwei Tagen in der Intensivstation sowie Mehrkosten wegen aufwendiger Hygienemaßnahmen (z.B. isolierte Kittelpflege im Einzelzimmer mit Mehrkosten von 70 bis 90 Euro pro Tag). Zudem besteht nur eine eingeschränkte Therapiemöglichkeit mit nebenwirkungsreichen (z.B. Vancomycin; Kosten je Therapietag i.v.: 34 bis 68 Euro) und teuren Antibiotika (z.B. Linezolid; Kosten je Therapietag i.v.: 186 Euro). Zusätzlich wird die Situation durch die zunehmende Behandlung schwerstkranker Patienten und die steigende Zahl aufwendiger medizinischer Maßnahmen verschärft.

Der Konflikt zwischen Finanzierung und geforderter Qualitätssicherung könnte wegen zunehmend leerer Kassen unlösbar werden (Friedrich 2009, S. 766), sofern nicht nachgewiesen werden kann, dass die Kosten der Vermeidung sowohl in kurzfristiger betriebswirtschaftlicher Betrachtung als auch in der Lebenszyklusbetrachtung niedriger sind als die Kosten der Bekämpfung einer MRSA-Kolonisierung oder -Infektion (Abbildung 2).

Strategisch und ökonomisch betrachtet kann sich eine hohe MRSA-Rate für Kliniken mit einem großen Anteil ausländischer Patienten negativ auswirken. Anhand der robotergestützten Prostatektomie im deutsch-niederländischen Grenzgebiet soll dies im Folgenden verdeutlicht werden.

Behandlung eines Prostatakarzinoms

Das Prostatakarzinom ist der zweithäufigste Tumor bei Männern über 40 Jahren. Bis Mitte der 40er Jahre bestand die Behandlung des Tumors, der vorwiegend im Endstadium diagnostiziert wurde, darin, Schmerzen zu lindern und das Sterben des Patienten zu erleichtern. Erst durch die Forschung des Nobelpreisträgers Charles B. Huggins (1901 bis 1997) wurde es möglich, die Überlebenszeit der Patienten durch die Verabreichung weiblicher Hormone oder die Entfernung der Hoden zu verlängern. Heute reicht die Behandlungspalette von der kontrollierten Beobachtung, über radikalchirurgische und radiotherapeutische Verfahren bis hin zur reinen Palliativmedizin (Köppen & Wallner 2004, S. XIII).

Seit 1992 ist das laparoskopische radikalchirurgische Verfahren bekannt und wurde bis hin zum Einsatz von Operationsrobotern ständig weiterentwickelt (Weißbach 2005, S. 125). Das Robotersystem wurde in den USA entwickelt und ist ein technisch ausgereiftes Telemanipulator-System. Es besteht aus zwei Hauptkomponenten, der Steuerungskonsole und einer fahrbaren Stativeinheit mit drei Roboterarmen. Die laparoskopischen Instrumente werden mit Hilfe von Trokaren eingeführt und verfügen über einen Beweglichkeitsgrad von sechs Freiheitsgraden, der dem der menschlichen Hand (vier Freiheitsgrade) überlegen ist. Der Operateur sitzt abseits des Operationstisches und kann von dort direkte Anweisungen an sein Team geben, das dann z.B. die Instrumente wechselt (Binder et al. 2002, S. 144 ff.). Weitere Vorteile entstehen durch die geringe Traumatisierung im Bereich des Zugangs, den Vergrößerungseffekt der eingesetzten Optik, dem geringen Blutverlust, die geringere Verweildauer des Harnröhrenkatheters und dem kürzeren stationären Aufenthalt (Köppen & Wallner 2004, S. 43 f.). Ein Nachteil sind die höheren Kosten, die sich durch die z.T. längere Operationszeit und den erheblichen Materialmehraufwand im Vergleich zum offenen Operationsverfahren ergeben. Hinzu kommen die hohen Anschaffungskosten und die Unterhaltungskosten für das Robotersystem (Walz et al. 2007, S. 708). In einer Studie von Wirth (2008) wurde gezeigt, dass die Kosten der robotergestützten die gewöhnliche laparoskopische Prostatektomie um 2.000 Schweizer Franken und die offene Methode um 1.500 Schweizer Franken übertreffen (die verkürzte Verweildauer eingerechnet). Entscheidend ist also, ob die Vorteile (Abbildung 3) den Einsatz rechtfertigen und wie die Mehrkosten gedeckt werden können.

Ausländische Patienten generieren zusätzliche Erlöse

Krankenhäuser können den Einsatz eines solchen Verfahrens als Marketinginstrument nutzen, um speziell Patienten aus dem Ausland zur Kostendeckung zu akquirieren (Feußner et al. 2010, S. 835). Die Möglichkeit der Mehrkostendeckung durch diese Patienten ist im § 4 Absatz 4 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) geregelt. Auf Verlangen der Einrichtung werden Behandlungen von Patienten aus dem Ausland mit dem Ziel der Krankenhausbehandlung in Deutschland nicht im Rahmen des Erlösbudgets vergütet. Die Erlöse durch ausländische Patienten können somit zusätzlich zum vereinbarten Budget verbucht werden. Voraussetzung hierfür ist jedoch die vertragliche Vereinbarung mit den ausländischen Krankenkassen zur Kostenübernahme der Behandlung in einer deutschen Klinik.

Robotergestützte Prostatektomie im deutsch-niederländischen Grenzgebiet

Die Mitgliedschaft der deutschen Beispielklinik im „Euregionalen medizinischen Verein“ (EmV), der u.a. die große niederländische Krankenkasse Menzis mit zwei Millionen Patienten angehört, sowie die Kooperation mit weiteren kleineren niederländischen Krankenkassen ermöglicht die Vergütung der Behandlung niederländischer Patienten. Im Jahr 2010 hat die Klinik 1.000 robotergestützte Prostatektomien vorgenommen und ist damit weltweit führend. Laut Qualitätsbericht des Hauses für 2010 betrug der Anteil ausländischer Patienten 44 Prozent. Für die weitere Berechnung wird angenommen, dass wegen der Grenznähe alle Patienten aus den Niederlanden stammen.

Geht man vom einfachsten Fall aus (ohne erhöhten Komplexitätsgrad), ergibt sich für die Hauptdiagnose Prostatakrebs (ICD C61) und die Operation unter Anwendung eines Operationsroboters (OPS 5-987) die DRG M60C: Bösartige Neubildungen der männlichen Geschlechtsorgane, ein Belegungstag oder Alter über zehn Jahre, ohne äußerst schwere CC, ohne hochkomplexe Chemotherapie. Diese DRG hatte im Jahr 2010 ein Fallgewicht von 0,56. Bei einem Basisfallpreis von 2.895 Euro (2010) ergibt sich somit ein Entgelt von 1.621,20 Euro für 2010.

Entscheidend ist, dass die Nutzung eines Roboters für die Prostatektomie das Entgelt nicht erhöht. Somit fallen Basisentgelt und effektives Entgelt zusammen. Problematisch sind deshalb die hohen Anschaffungs- und Behandlungskosten für den Roboter. Die Anschaffungskosten liegen je nach Typ zwischen 1,3 bis 1,5 Millionen Euro plus Mehrwertsteuer. Bei einer Abschreibungsfrist von acht Jahren führt dies zu jährlichen Abschreibungen in Höhe von 250.000 bis 300.000 Euro. Hinzu kommen wartungsvertragabhängige Kosten von etwa 150.000 Euro pro Jahr, was einen Gesamtbetrag von etwa 400.000 Euro verbrauchsunabhängige Kosten jährlich ergibt. Weiterhin entstehen Kosten für die benötigten Instrumente, die nach zehn Operationen gewechselt werden. Die Instrumente verursachen damit fixe Kosten von etwa 1.500 Euro pro Eingriff (Stöckle & Siemer 2008, S. 413). Durch die angenommenen 440 niederländischen Patienten konnte das Krankenhaus kalkulatorisch betrachtet im Jahr 2010 folgenden Erlös erzielen:

Der Erlös pro niederländischem Patient beläuft sich auf 3.521,20 Euro. Auffällig ist, dass der Erlös im Vergleich zu einem deutschen Patienten, der nach DRG vergütet wird, um circa 1.900 Euro höher ist. Mit dem Gesamtbetrag von 1.549.328 Euro lässt sich ein neuer Roboter finanzieren oder bei Ausdehnung der wirtschaftlichen Nutzungsdauer ein Gewinn erzielen, der für satzungsgemäße Investitionen zwecks Qualitätsverbesserung und/oder Prozessoptimierung verwendet werden kann.

Eine hohe MRSA-Rate kann zur Abwanderung ausländischer Patienten führen

Nimmt man nun folgendes Szenario an: Die niederländischen Krankenkassen beschließen, dass die Behandlungskosten niederländischer Patienten in deutschen Einrichtungen nicht mehr übernommen werden, weil die MRSA-Rate in Deutschland einen gewissen Grenzwert (z.B. 25 Prozent) überschritten hat. Im Extremfall würden alle niederländischen Patienten die deutsche Klinik meiden, weil sie nicht bereit sind, zusätzlich zu den Kosten der Behandlung auch noch einem erhöhten MRSA-Infektionsrisiko ausgesetzt zu werden. Somit würde das Krankenhaus knapp 1,6 Millionen Euro pro Jahr weniger einnehmen, weil die MRSA-Rate in Deutschland mit 25 Prozent im Vergleich zu Holland mit weniger als einem Prozent zu hoch und damit risikobehaftet angesehen wird.

Österreichische Kliniken könnten nun von dieser MRSA-Angst holländischer Patienten profitieren, da in Österreich die MRSA-Rate unter 15 Prozent liegt. Der Markt für internationale Patienten wird dirigiert durch Wartelisten, nicht verfügbare Therapieansätze im eigenen Land, hohe Zuzahlungen und/oder die Gefährdung durch MRSA. Dies gilt insbesondere für Patienten aus England, die sich genau aus diesen Gründen in wachsender Zahl (2006: 50.000 Patienten, 2010: 200.000 Patienten) im Ausland behandeln lassen.

Verliert das Haus die Patienten aus dem Ausland, kann mindestens ein Roboter nicht mehr ausgelastet werden. Kapazitäten werden verschwendet, was einem betriebswirtschaftlichen Verlust entspricht. Dieser Verlust ist Teil des Burden of MRSA. Volkswirtschaftlich gesehen führt dies zum Wegfall von Arbeitsplätzen und zu Umsatzeinbußen in der Medizinindustrie, was sich auf die deutsche Wirtschaft negativ auswirkt. Steigende Arbeitslosigkeit bei sinkendem Bruttoinlandsprodukt wären die Folgen.

Der Burden of MRSA für den niederländischen Patienten

Auch für den niederländischen Patienten entsteht der Burden of MRSA. Es sind zwei Faktoren, die diesen charakterisieren:

Zum einen die Wartezeiten, welche sich durch die im Vergleich zu Deutschland deutlich geringere Haus-, Fach- und Zahnarztdichte in den Niederlanden ergeben (Beske et al. 2005, Carl 2005), zum anderen die längeren Anfahrtswege. Das deutsche Krankenhaus liegt nur zwei Kilometer von der Grenze entfernt und ist aus diesem Grund für niederländische Patienten im Grenzgebiet sehr interessant. Beispielhaft wird die Entfernung von Patienten aus Enschede zu Standorten mit robotergestützter Prostatektomie in den Niederlanden betrachtet. Tabelle 2 macht deutlich, dass die Anfahrtswege für niederländische Patienten aus dem Raum Enschede zu den nächstgelegenen niederländischen Roboterstandorten deutlich länger sind im Vergleich zu der Strecke Enschede zum deutschen Krankenhaus (zehn Kilometer).

Aber auch aus den ferneren Regionen bis zum Raum Amsterdam suchen Niederländer das Krankenhaus aufgrund seines guten Images auf (Borck 2009). Die Wartezeiten spielen – rein medizinisch gesehen – eine untergeordnete Rolle, da Prostatakarzinome in der Regel langsam wachsen. Zum Zeitpunkt der eigentlichen Diagnose besteht das Prostatakarzinom meist schon seit Jahren. Patienten haben also fast immer ausreichend Zeit, um sich Gedanken über die Behandlungsmöglichkeiten zu machen. Dennoch sind die Betroffenen bei der Diagnosestellung erschüttert und geraten in Panik. Eine Behandlung ohne Wartezeit wirkt auf die Betroffenen daher meist beruhigend. Demnach würde der Burden of MRSA für niederländische Patienten erheblich steigen, wenn die Krankenkassen die Übernahme der Behandlungskosten in Deutschland verweigern.

Proaktives MRSA-Management schützt vor Erlöseinbußen

Das Beispiel macht deutlich, welche gravierenden Auswirkungen ein ineffizientes MRSA-Management für das einzelne Haus haben kann. Das MRSA-Controlling bzw. Hygienemanagement muss daher eine weitere Ausbreitung von MRSA gezielt verhindern und die Anzahl MRSA-positiver Patienten aktiv verringern, um so die Kosten v.a. im stationären Leistungssektor zu senken (Hübner et al. 2009, S. 771). Das Infektionsmanagement muss in Zertifizierungsverfahren, wie z.B. dem KTQ, einen höheren Stellenwert erhalten, um sicherzustellen, dass MRSA an Bedeutung im Entscheidungskanon der Krankenhausmanager gewinnt.

Unabhängig davon sind Maßnahmen zu ergreifen, die dazu dienen, das Bewusstsein für die Händehygiene zu schärfen (Abbildung 4).

Gleichzeitig können durch die Investition in ein effektives MRSA-Management unerwünschte Nebeneffekte, wie der Verlust ausländischer Patienten und der Reputation, vermieden werden. Besonders die Niederlande sollte uns hier als Vorbild dienen. Die Infektionsprävention ist eine zentrale Voraussetzung für eine grenzüberschreitende integrierte Versorgung (EUREGIO) und für die wirtschaftlich attraktive Behandlung ausländischer Patienten. Der Erfolg des MRSA-Netzwerks EurSafety Health-net, das sich zur Aufgabe gemacht hat, durch Austausch von Wissen, Technologie und grenzüberschreitender Kooperation die Umsetzung von MRSA-Bekämpfungs- und Präventionsstrategien in der EUREGIO zu verbessern und so die Hindernisse für den freien grenzüberschreitenden Austausch von Patienten und Personal zu beseitigen (Daniels-Haardt et al. 2006, S. 675), wurde durch das Robert Koch-Institut bescheinigt und als Vorbild eingestuft (RKI 2007).