Qualitätsmanagement
Warten die Patienten in der Prämedikationsambulanz so lange, dass sogar OP-Termine verschoben werden, schadet das dem Ansehen eines Krankenhauses. Ein optimaler Rhythmus der Einbestellung muss von den Erfassungs- und Behandlungskapazitäten abhängen.
Präoperative Wartezeiten reduzieren
Die Reduzierung nicht wertschöpfender Wartezeiten im Krankenhaus stellt vor dem Hintergrund einer begrenzten Verweildauer und der Qualitätserfüllung eine erhebliche Herausforderung für ein Krankenhaus dar. Zudem hinterlassen Wartezeiten bei Patienten immer den Eindruck von schlechter Organisation. Dadurch sinkt das Vertrauen des Patienten in die Prozessqualität des Leistungserbringers. Waren seinerzeit noch die Aussagen tragend, dass eine hochfrequentierte Klinik mit langen Wartezeiten auch eine angesehene Klinik durch viele Patienten wiederspiegelt, ist diese Wahrnehmung obsolet. Insbesondere der elektive Patient erwartet einen strukturierten und geplanten Ablauf seiner Behandlung. Klinikintern sind meistens Engpässe, prozessuale Flaschenhälse und Prozessklemmen zu finden. Eine vernünftige Vorplanung bleibt jedoch aus, so dass ein hoher Improvisationseinsatz erfolgt. Am Beispiel der Optimierung einer Prämedikationsambulanz des Klinikums Elmshorn wurde die Methode des Engpassmanagements eingeführt. Neben organisatorischen Aspekten wurde der Fokus insbesondere auch auf eine Transparenz der Kennzahlen gesetzt, um nach den Optimierungsmaßnahmen auch den Zielerreichungsgrad und den Erfolg des Engpassmanagements zu messen.
Es gibt viele tragfähigen Methodenansätze von Managementprinzipien zur Optimierung von Prozessen. Gleichwohl mit welcher Methode gearbeitet wird, der zentrale Ansatz ist stets die zu steigernde Qualität, Reduzierung der Durchlaufzeit und Senkung der Prozesskosten. Zudem, und dieses wird durch die nachfolgende Prinzipskizze dargestellt, sind vorab die Kundenwünsche zu identifizieren. Ein vorrangiges Ziel muss es sein, diese zu erfüllen. Die Prinzipskizze nach Gaitanides (Abbildung 1) stellt daher zusammenfassend die Zielsetzungen der verschiedenen Managementansätze zur Prozessoptimierung dar.
Beginnt ein Krankenhaus mit einer Istanalyse anhand der Prinzipskizze, so gibt es immer Verbesserungspotenzial bei einzelnen Abläufen. Die Priorität sollte auf Organisationseinheiten gelegt werden, die als interne Dienstleister Engpässe im Krankenhaus darstellen. Damit sind die Prozessteile gemeint, die einen optimalen Einsatz der Ressourcen Zeit und Kosten verhindern und die Qualität und Kundenzufriedenheit senken.
Insbesondere der Aufnahmeprozess des Patienten ist die Visitenkarte des Krankenhauses. Dies ist die Grundlage für eine Erhebung aller relevanten Daten. Im Klinikum Elmshorn wurde die Theorie des Engpassmanagements zum Anlass genommen, um die präoperativen Abläufe schlanker, kundenorientierter und kürzer zu gestalten. Dadurch konnten Dopplungen im Arbeitsprozess vermieden werden.
Patientenaufnahme optimieren
Um den Engpass zu identifizieren, wird zunächst die Prozesskette des Aufnahmeprozesses von elektiven chirurgischen Patienten betrachtet. Auffallend waren präoperative Verweildauern von durchschnittlich 1,4 Tagen. Der Engpass wurde eindeutig innerhalb der Teilprozesse in der Prämedikationsambulanz gefunden. In einem weiteren Schritt wurde dann der Engpass ausgenutzt, um diesen von den Aufgaben zu entlasten, die nicht unbedingt in diesem Engpass durchgeführt werden müssen. In dem dritten Schritt erfolgte dann die Kapazitätseinschätzung, wie viele Patienten tatsächlich prämediziert werden können. Dieses erfolgte durch eine Festlegung der Gesamtbearbeitungszeit der Prämedikation auf 20 Minuten (Abbildung 2).
Folglich können in der Zeit von 8.00 Uhr bis 16.00 Uhr maximal 24 Patienten prämediziert werden. In der Vergangenheit kam es jedoch vor, dass teilweise 30 bis 40 Patienten prämediziert werden sollten, weil das Einbestellverhalten und die zur Verfügung stehenden Ressourcen nicht aufeinander abgestimmt waren. Insofern erfolgte bereits eine Behebung des Engpasses durch die Reduzierung der Zuweisungen und der Delegation nicht ärztlicher Tätigkeiten.
Den Patienten konnten zu Spitzenzeiten noch nicht einmal ein Sitzplatz im Warteraum angeboten werden. Obwohl die Patienten zu einem geplante Wahleingriff kamen und das Krankenhaus gezielt ausgesucht hatten. Dieser Engpass resultierte aus der Aggregation eines gleichzeitigen Patienteneintreffens. Dadurch wurde eine zeitlich versetzte Behandlung mit geringen Wartezeiten unmöglich. Durch eine fehlende Priorisierung konnte bei Patienten, deren Operation auch am Aufnahmetag geplant war, eine Reduzierung der präoperativen Verweildauer nicht erreicht werden. Die Durchlaufzeit stieg an und demnach natürlich auch die Gesamtprozesskosten. Die Kundenzufriedenheit sinkt, wenn ein OP-Termin verschoben wird. In der Abbildung drei sind die Umsetzungsergebnisse kurz dargestellt, die sich aus einem wirksamen Engpassmanagement nach den fünf Schritten ergeben haben.
Zeitersparnis des Arztes
Eine gemeinsame Erörterung anhand der Engpasstheorie ergab, dass einige der bisherigen ärztlichen Tätigkeiten nicht zwingend vom ärztlichen Dienst wahrgenommen werden müssen. Der Anästhesist muss nicht die Patientendaten, wie z.B. Vorerkrankungen, erfassen. Die Einstellung von Assistenzpersonal konnte die ärztlichen Prämedikationsdauer reduzieren. Dadurch konnten die Prozesskosten gesenkt werden, da ein erheblicher Prozesskostensatz vom Prämedikationsgespräch verursacht wird. Diese Zeitersparnis des Arztes konnte dann durch zusätzliche Narkosezeiten im OP genutzt werden. Vor der Optimierung gab es nur ein Prämedikationszimmer. Um parallele Prozesse zu ermöglichen, wurden drei zusammenhängende Räume gefunden.
Im Rahmen dieser Analyse, Sollkonzeption und Umsetzung nach der Engpasstheorie wurden auch andere komplementäre Optimierungsfelder erfasst.
Dann wird die Prämedikationseinheit in eine zentrale elektive Aufnahmeeinheit überführt. Dadurch werden die Prozesse besser verzahnt und doppelte Dokumentationen reduziert. Eine präoperative Verweildauer von 1,1 Tagen konnte in einem kurzen Zeitraum umgesetzt werden.
Die Anwendung des Engpassmanagements, die zwingend mitarbeiterorientiert durchgeführt werden sollte, kann erhebliche Verbesserungspotenziale ergeben. Die Schwierigkeiten liegen, wie bei jeder Optimierung, in der Umsetzung. Auch in diesem Fallbeispiel konnte die Etablierung von neuen Räumlichkeiten nicht ohne Planungszeiten erfolgen. Bei einer konsequenten Zielausrichtung und Beachtung der fünf wesentlichen Schritte des Engpassmanagements nach Goldratt kann sich eine Krankenhausorganisation deutlich verbessern – das Expertenwissen der Mitarbeiter muss durchgehend genutzt werden.