PEPP-Erlössimulation erlaubt Blick in die Zukunft

Wie Sie schon heute die Effekte und eventuell notwendigen Maßnahmen abschätzen können, erfahren Sie auf denfolgenden Seiten. Ziel der Erlössimulation ist es, Erkenntnisse über die künftige PEPP-Erlösentwicklung im Vergleichzu den heutigen tagesgleichen Pflegesätzen zu erhalten.Mit der PEPP-Einführung wird sich die Erlössituation in allen davon betroffenen Einrichtungen im Vergleich zur heutigen Abrechnung auf Basis tagesgleicher Pflegesätze verändern. Ziel des neuen Entgeltsystems soll es sein, mehr Transparenz über die Leistungserbringung zu schaffen und für mehr Vergütungsgerechtigkeit zwischen den Einrichtungen zu sorgen. Dies bedeutet gleichzeitig aber auch eine Abkehr von einer auslastungs- hin zu einer ergebnisorientierten Unternehmenssteuerung, die eine frühzeitige Betrachtung der künftigen Erlössituation notwendig macht. Während bis Ende 2016 die betroffenen psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen noch die Wahl haben, ob sie umsteigen oder nicht, wird ab 2017 das neue System für alle verpflichtend sein. Das InEK legt bereits seit 2012 jährlich einen Entgeltkatalog zur Erlösermittlung im neuen PEPP vor, so dass bereits heute die Erlöseffekte eines Systemwechsels unter den aktuellen Rahmenbedingungen für eine einzelne Einrichtung kalkuliert werden können. Erlösermittlung: Heute schon an morgen denkenUm die Effekte und eventuell notwendigen Maßnahmen für psychiatrische und psychosomatische Häuser, die vor dem Systemumstieg stehen, abschätzen zu können, werden die erbrachten Leistungen hinsichtlich ihrer korrespondierenden PEPP-Erlöse ausgewertet. Ziel der Erlössimulation ist es, Erkenntnisse über die künftige PEPP-Erlösentwicklung im Vergleich zu den heutigen tagesgleichen Pflegesätzen zu erhalten. Eine Erlössimulation läuft in drei Schritten ab. VoraussetzungenDamit eine Erlössimulation durchgeführt werden kann, ist es notwendig, dass die jeweilige Einrichtung bereits ihre gesamten behandelten Fälle hinsichtlich der gestellten Diagnosen und erbrachten Leistungen im Krankenhausinformationssystem elektronisch dokumentiert und grouperkonform kodiert. Nur was dokumentiert und kodiert ist, kann in dem Datensatzformat nach § 21 KHEntgG (sog. §-21-Datensatz) ausgeleitet werden. Dieser wiederrum ist die zentrale Datengrundlage für den Grouper, also das EDV-Programm, das die einzelnen PEPPs ermittelt. GroupingBeim Grouping werden alle am Fall dokumentierten tagesbezogenen Informationen zusammengezogen, ausgewertet und vom Grouper zu einer PEPP verdichtet. Groupingrelevante Merkmale sind in erster Linie Haupt- und Nebendiagnosen, Prozeduren sowie weitere patientenbezogene Merkmale wie Alter, Gewicht etc. Alle benötigten Informationen werden dem §-21-Datensatz entnommen, der zur PEPP-Ermittlung in den Grouper eingelesen wird. Die Güte der ermittelten PEPPs hängt dabei entscheidend von der Dokumentationsqualität und Vollständigkeit der Leistungsdokumentation ab. Denn nur was dokumentiert ist, kann auch gegrouped und entsprechend erlöswirksam werden. Daher sollte mit dem Grouping auch immer eine Qualitätskontrolle und Plausibilisierung der Datenbasis vorgenommen werden. Analyse und Simulation Durch das Grouping wird jeder Fall auf Basis der Regeln des PEPP-Entgeltkatalogs einer sogennanten PEPP zugeordnet. Diese legt die Bewertungsrelation fest, die die Einrichtung für jeden einzelnen Behandlungstag des Falls abrechnen kann. Dabei sinkt die Höhe der Bewertungsrelation mit steigender Verweildauer. Die Summe aller Bewertungsrelationen je Tag ergibt den Casemix des Falls. Dabei verändert sich die Festlegung der Bewertungsrelation je Tag vom Entgeltkatalog 2014 zum Entgeltkatalog 2015 in der Art, dass der Entgeltkatalog 2014 bis zu fünf sog. Vergütungsstufen vorsah und der Entgeltkatalog 2015 sog. Vergütungsklassen definiert. Darüber hinaus wird es künftig ergänzende Tagesentgelte für erhöhten Betreuungsaufwand, Intensivbehandlung und intensive Beaufsichtigung bei Kindern geben. Weiterhin kann der PEPP-Erlös mit Zusatzentgelten erhöht werden, die bei speziellen Medikamenten und Therapien zum Tragen kommen. Um nun das konkrete Entgelt eines Falls zu berechnen, wird der Casemix mit dem hausindividuellen Basisentgeltwert (hBEW) multipliziert. Dieser ergibt sich dabei aus der Division von verhandeltem Budget und Summe des Casemixes aller erbrachten Fälle. Der hBEW kann also erst berechnet werden, nachdem das erste Grouping erfolgt ist. Auf dieser Basis kann nun das Fallportfolio nach dem neuen Entgeltsystem hinsichtlich der künftigen Erlöse bewertet und mit den aktuellen Erlösen nach tagesgleichen Pflegesätzen verglichen werden. Dies kann sowohl für das Gesamthaus als auch auf Stationsebene oder auch auf PEPP- oder ICD-Ebene erfolgen. Somit erhält man eine sehr differenzierte Analyse, welche Stationen oder welche Fallgruppen im Vergleich zum tagesgleichen Pflegesatz höhere oder niedrigere Erlöse erzielen werden. Da der hBEW maßgeblich vom verhandelten Budget abhängt und sich die Budgetverhandlung mit Blick auf die Einführung des neuen Entgeltsystems verändern wird, sollten auch verschiedene hBEW auf Basis von Real- und Worst-Case-Szenarien simuliert werden, um so künftige Veränderungen in Bezug auf Erlösrisiken und -chancen bewerten zu können. Insbesondere sollten auch die Auswirkungen der Konvergenzphase betrachtet werden. Neben dieser rein erlösorientierten Analyse können mit der Erlössimulation aber auch die neuen PEPP-relevanten Strukturkennzahlen ermittelt und ausgewertet werden. Diese PEPP-Kennzahlen erlauben Rückschlüsse auf die Dokumentations- und Kodierqualität. Neben den bekannten und weiterhin wichtigen Kennzahlen wie Verweildauer und Auslastung werden im PEPP künftig Kennzahlen wie Daymix-Index (DMI), Casemix-Index (CMI) oder auch Fallzusammenführungsquote und Nebendiagnoseindex (NDI) eine erhebliche Bedeutung erlangen. Der Daymix-Index (DMI) misst die durchschnittliche tägliche Fallschwere, also die durchschnittliche Bewertungsrelation je Behandlungstag. Der Casemix-Index (CMI) ist die durchschnittliche Gesamtfallschwere, das heißt die Summe aller täglichen Bewertungsrelationen über alle Behandlungstage dividiert durch die Fallzahl. Die Fallzusammenführungsquote (FZQ) misst die Häufigkeit, mit der wiederkehrende Patienten unter den Regeln des PEPP-Entgeltkatalogs und den zugehörigen Abrechnungsbestimmungen zu einem Fall zusammengeführt werden müssen. Hiermit kann man den sogenannten Drehtüreffekt messen, was bei häufigen Wiederkehrern zu starken Erlöseinbußen führen kann. Der Nebendiagnosenindex (NDI) misst die durchschnittliche Anzahl an Nebendiagnosen je Fall. Da spezifische Nebendiagnosen erlösrelevant sein können, ist diese Kennzahl wichtig für die Beurteilung der Kodierqualität. Für eine differenzierte Analyse sind die vorgestellten Kennzahlen zusammen mit den Erlöskennzahlen sowohl auf Gesamthausebene, auf Stationsebene aber auch auf PEPP-Ebene zu betrachten. Nur so lassen sich die neuen Erlöseffekte erkennen, die es unter dem System der tagesgleichen Pflegesätze nicht gibt. Denn künftig beeinflusst nicht nur die Verweildauer den Abrechnungsbetrag, sondern insbesondere auch die durch die PEPP festgelegte Fallschwere (Bewertungsrelation). Dieser Zusammenhang ist fallgruppenspezifisch zu analysieren. Besonders aussagekräftig ist der Vergleich der Erlösverläufe nach tagesgleichem Pflegesatz und den durchschnittlichen PEPP-Erlösen unter Betrachtung einer gesamten PEPP-Fallgruppe (Abbildung 2). Die Abbildung zeigt in Form der grünen Balken die Verteilung der Fallzahl auf die Verweildauer. In diesem Beispiel liegt die durchschnittliche Verweildauer der PEPP-Fallgruppe PA02D bei elf Tagen. Darüber hinaus wurden der tagesgleiche Pflegesatz (braune Linie) und der künftige durchschnittliche PEPP-Erlös je Tag (auf Basis Entgeltkatalog 2015) im Vergleich eingetragen (orangene Linie). Der dargestellte Schnittpunkt der braunen und orangenen Linie zeigt den Zeitpunkt an, an dem das neue Vergütungssystem weniger Erlöse je Tag erbringt als das alte Vergütungssystem. Vergleicht man diesen „erlöskritischen Punkt“ mit der aktuellen durchschnittlichen Verweildauer, so ist zu konstatieren, dass die Fälle unter der PEPP bereits vor Erreichen der durchschnittlichen Verweildauer die erlöskritische Phase erreicht haben. Nun kann es aber auch sein, dass bei anderen stark gewichteten PEPPs der Schnittpunkt auch weit hinter der durchschnittlichen Verweildauer liegt. Zudem sind in dieser Betrachtung die ergänzenden Tagesentgelte noch außer Betracht gelassen. Zu ergänzen ist, dass die durchschnittlichen Fallerlöse zusätzlich zu betrachten sind, da die Erlöse von Kurzliegern (in diesem Beispiel bei unter neun Tagen Verweildauer) über den Fallerlösen nach tagesgleichen Pflegesätzen liegen. Im Rahmen der dargestellten quantitativen Analysen auf Basis des §-21-Datensatzes kann nur beurteilt werden, was zuvor im Krankenhausinformationssystem dokumentiert und kodiert worden ist. Fehlerprotokolle des Groupers helfen außerdem, weitere Aussagen über die Kodierqualität treffen zu können. Um jedoch eine tiefe qualitative Aussage über die Kodierqualität zu erhalten, ist eine sogenannte Kodierrevision notwendig. Hierbei wird auf Basis einer Stichprobe konkreter Fallakten die Dokumentation und Kodierung im Detail analysiert, um festzustellen, ob der Fall entsprechend der Akte vollständig und mit Blick auf den Entgeltkatalog optimal kodiert wurde. Vielfach wird hierbei festgestellt, dass aufgrund von unzureichender Dokumentation und Kodierung nicht der der Einrichtung zustehende Erlösbetrag in Rechnung gestellt werden würde. Dieser „Dokumentations-Erlöseffekt“ ist zusätzlich zum beschriebenen quantitativen Katalogeffekt zu betrachten. Weiterhin kann bei der Kodierrevision geprüft werden, ob die Dokumentation und Kodierung MDK-prüfsicher ist. Es gibt viel zu tun, PEPPen wir’s anDie Einführung des neuen Entgeltsystems wird Veränderungen für jede Klinik bedeuten. Wie sich diese auf die jeweilige Erlössituation auswirken werden und wie sich die Kennzahlen unter PEPP darstellen, kann bereits heute auf Basis des jeweils aktuellen Entgeltkatalogs im Rahmen einer Erlössimulation berechnet und analysiert werden. Dies schafft zum einen Transparenz über die künftige Situation und hilft zum anderen den psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen, sich nachhaltig auf das neue Entgeltsystem vorzubereiten und wichtige Erkenntnisse in Bezug auf die Dokumentation und Kodierung zu erhalten. Auch ist die Erlössimulation eine wichtige Entscheidungsbasis für die Frage, wann in das neue System umgestiegen werden soll.

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