Eine möglichst umfassende Sammlung von Informationen und Patientendaten über Patienten in elektronischer oder besser digitaler Form. Letztlich die gesammelte, strukturierte Krankengeschichte, zumeist von einem Gesundheitsexperten erstellt und gepflegt oft zum Zwecke der Dokumentation und Abrechnung.
1. Synonyme:
Im Englischen oft als EHR (Electronic Health Record) bezeichnet. Früher auch als EMR (Electronic Medical Record) bezeichnet.
2. Kurzhistorie:
Kranken- oder Patientenakten gibt es IT-gestützt seit den Anfängen der Medizinischen Informatik. Der Erste der es thematisierte und selbst elektronische Patientenakten entwickelte war Dr. Larry Weed im Jahr 1968, beschrieben in “Medical Records That Guide and Teach”. Auch im Buch „Medizinische Informatik“ von F. Wingert von 1979 ist ihr ein Kapitel gewidmet.
3. Ziel:
Auf vollständigen (und verlässlichen!) Daten, die digital auch an mehreren Orten gleichzeitig zur Verfügung stehen, können fundierte Entscheidungen getroffen und dokumentiert werden. Wichtige Informationen zu und über einen Patienten können so für alle Beteiligten (meist einer Organisation) verfügbar gemacht werden. Auf Basis der über Jahre gesammelten Daten können (auch IT unterstützt) Schlüsse gezogen, Entscheidungen oder Prozesse unterstützt sowie Empfehlungen aufbereitet werden. Für die meisten heutigen Patientenakten stehen Abrechnungsthemen und -notwendigkeiten im Vordergrund, nicht unbedingt die Medizin.
4. Wesentliche Merkmale:
Die ePA sollte mindestens folgende Gesundheitsdaten umfassen: Anamnesedaten (inkl. Allergien, Unverträglichkeiten, Impfungen), Notfalldaten, Diagnosen, Behandlungsdaten (inkl. bildgebenden Verfahren), Medikamente (Medikationsplan) und Krankheitsverlauf. Idealerweise kann sie nach verschiedenen Ordnungs- und Sortierkriterien angeordnet und durchsucht werden. Die ePA sollte datenschutztechnisch höchsten Ansprüchen genügen und eine hohe Behandlungs- und Dokumentationsqualität gewährleisten. Oft dient sie als Basis zur Abrechnung von Leistungen.
Idealerweise sammelt die ePA nicht nur Dokumente, sondern strukturierte (medizinische) Daten (Verlaufsdaten, Labordaten), die semantisch interoperabel (z.B. SNOMED) abgelegt sind.
Nur mit strukturierten Daten ist eine (anlassbezogene) Aufbereitung der Daten und die Verknüpfung der Daten mit evidenzbasierten Gesundheitsinformationen oder KI-Systemen möglich. Dies ist bei den meisten aktuellen Systemen nicht der Fall.
5. Wesentliche Einsatzgebiete (Beispiel):
Die ePA kann alle für eine optimale Behandlung benötigen Informationen über einen Patienten zeitnah und anwendungsspezifisch aufnehmen, sammeln, darstellen und aufbereiten. Sie ist die Basis für Dokumentation, Organisation, Abrechnung und Kommunikation innerhalb einer Institution.
6. Unterscheidung ähnlicher Begriffe:
Der Begriff ePA kann eine Vielzahl von Bedeutungen haben, je nachdem wer den Begriff benutzt und in welcher Situation. In der einfachsten Ausprägung kennzeichnet der Begriff ein System zur Sammlung und zur Dokumentation von Patientendaten und/oder Leistungen.
Man unterscheidet arztgeführte und patientengeführte Systeme (elektronische Gesundheitsakte eGA), institutionseigene (KIS, PVS, AIS) und institutionsübergreifende Systeme (elektronische Fallakte (eFA) oder ELGA in Österreich (ELektronische GesundheitsAkte)).
Im Krankenhaus heißt eine ePA KIS (Krankenhaus-Informations-System), im niedergelassenen Bereich PVS (Praxis-Verwaltungs-System) und bei Apotheken AIS (Apotheker-Informations-System).
Autor:
Dr. Dipl.-Inform. Med. Michael Hägele
Institut für Qualität und Transparenz von Gesundheitsinformationen (IQTG)
Hägele M. (2020) Definition Patientenakte, IT-gestützt. In: Matusiewicz D. Kusch C. (Hrsg.) Digital Health Lexikon, Health&Care Management, URL: hcm-magazin.de, Holzmann Medien, 2020.