PEPP oder nicht PEPP – das ist (k)eine Frage Noch ins neue Entgeltsystem umsteigen? So geht ’ s

Noch bevor die ursprünglich geplanten Prozesse zur PEPP-Budgetverhandlung von allen Häusern durchgeführt werden konnten, wurden mit dem Eckpunktepapier des Bundesministeriums für Gesundheit vom 18. Februar 2016 zahlreiche neue Fragen aufgeworfen. Eine genaue Betrachtung der einzelnen Eckpunkte überrascht.Ermittlung des hausindividuellen Basisentgeltwertes (vereinfachte Darstellung des B1-Formulars).Die Betrachtung der Eckpunkte zeigt, dass die Leistungen unverändert die zentrale Grundlage für die Budgetermittlungen bleiben. Somit sind alle bisherigen Bemühungen, die in eine detaillierte Leistungsdokumentation geflossen sind, nicht vergebens. Für alle Häuser, die in diesem Jahr noch den späten Umstieg geplant hatten, gelten unverändert die Reglungen zur Budgetverhandlung nach PEPP. Es ist also im ersten Schritt die Planung der neu zu vereinbarenden Leistungen erforderlich und die Kalkulation des Gesamtbudgets, das dann auf die AEB-Psych übergeleitet wird und zur Ermittlung des hausindividuellen Basisentgeltwertes dient. Leistungsplanung Die Ermittlung der zu vereinbarenden Leistungsmenge Das Budget einer psychiatrischen oder psychosomatischen Klinik wird auf Grundlage einer vermuteten bedarfsgerechten Leistungsmenge und den hierfür notwendigen Personal- und Sachkosten vereinbart. Die Leistungsmenge wird in der budgetneutralen Phase nach § 6 Absatz 1 der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) a.F. und damit maßgeblich anhand der Anzahl der Berechnungstage ermittelt. Bei der Schätzung der Leistungsmenge wird das Vorgehen von besondere Bedeutung sein. Die Summe der zu vereinbarenden effektiven Bewertungsrelationen wird anhand der im Vorjahr erfassten Ist-Leistungen über den Grouper simuliert und ein Leistungsgerüst nach den jeweils gültigen Anforderungen erstellt. Dabei wird im ersten Schritt davon ausgegangen, dass sich das Patientenklientel und die tatsächlich angewendeten Diagnostik- und Therapieverfahren nicht ändern. In diesem Fall wird das Budget fortgeschrieben und die Summe der effektiven Bewertungsrelationen aus dem simulierten Gruppierungsergebnis der Ist-Daten des Vorjahres übernommen. War die Leistungsdarstellung über die Kodierung im Vorjahr fälschlicherweise zu hoch und wird sich die tatsächliche Summe der effektiven Bewertungsrelationen im Vereinbarungszeitraum durch interne oder externe Kontrollen reduzieren, muss das Haus bei tatsächlich vergleichbarer Leistung Mindererlöse hinnehmen, die nur zum Teil ausgeglichen werden. In diesem Fall sind bei der Leistungsplanung entsprechende Anpassungen vorzunehmen. Gleiches gilt für den Fall, dass die Leistungsmenge zu niedrig bewertet wurde, weil erkannte Kodierverbesserungen z.B. unterjährig eingeführt wurden. Daher sollte der Ermittlung der zu vereinbarenden Leistungsmenge eine umfassende Analyse und interne Kontrolle der Kodierungspraxis vorausgehen. Die Ermittlung des hausindividuellen Basisentgeltwerts (hBEW)Bis zur Einführung des neuen Vergütungssystems wird weiterhin der Basisentgeltwert zur Ermittlung des Abrechnungsbetrags für einen voll- oder teilstationären Krankenhausfall benötigt und mit der Summe der effektiven Bewertungsrelationen der einzelnen Vergütungsklassen multipliziert. Dieses Vorgehen bleibt auch bei den bisher bekannten anvisierten Gesetzesänderungen nach aktuellem Stand unverändert bestehen. Aus Vereinfachungsgründen werden Ausgleiche für Vorjahreszeiträume sowie Besonderheiten im Umstiegsjahr bei der Betrachtung unberücksichtigt gelassen. Die Abbildung stellt ein vereinfachtes B1-Formular aus der AEB-Psych dar und zeigt die Ermittlung des hausindividuellen Basisentgeltwerts (hBEW). Der unter Punkt 1 angegebene veränderte Gesamtbetrag eines fiktiven Krankenhauses wird nach den Vorgaben des § 3 Absatz 2 Satz 5 BPflV ermittelt und somit identisch mit dem veränderten Gesamtbetrag desselben Krankenhauses vor Umstieg. Der BEW wird ermittelt, indem der veränderte Gesamtbetrag abzüglich der Entgelte nach § 6 Absatz 1 BPflV und der Erlöse aus unbewerteten Zusatzentgelten durch die Summe der effektiven Bewertungsrelationen dividiert wird. Entgelte nach § 6 Absatz 1 BPflV sind die nicht bundeseinheitlich bewerteten und daher mit Mengen und Tagessätzen auf Ortsebene zu verhandeln (siehe Anlage 1b und 2b des Entgeltkatalogs sowie nicht bundeseinheitlich bewertete Zusatzentgelte der Anlage 4 des Entgeltkatalogs). Erstellung der AEB-PsychBei der Erstellung der Forderungs- und der Vereinbarungs-AEB-Psych ergeben sich diverse Besonderheiten. Fallzählung und BerechnungstageVor Erstellung der Forderungs-E1 muss eine Überleitung der nach LKA ermittelten voll- und teilstationären Berechnungstage auf die nach dem neuen Entgeltsystem abrechenbaren Berechnungstage erfolgen. Durch die Einführung der Fallzusammenführungen im künftigen System entsteht eine Fallzahldifferenz zu den Fällen der LKA, da diese in der E1 nur einmal gezählt werden. Mögliche Unterschiede: Der Entlassungstag ist ab dem Vereinbarungszeitraum 2015 im neuen Entgeltsystem abrechenbar. Das heißt, dass in der E1 zusätzlichen Tage berücksichtigt werden müssen, und zwar in der Größenordnung der Fallzahl. Für Fälle, die am selben Tag aufgenommen und entlassen werden, wird der Entlassungstag, der gleichzeitig Aufnahmetag ist, nicht gesondert abgerechnet. Bei internen Verlegungen zwischen den Entgeltbereichen (BPflV und KHEntgG) ist der Entlassungstag nicht abrechenbar. Neu bewertete Leistungen Die Weiterentwicklung des neuen Entgeltsystems führt dazu, dass Leistungen im neuen Entgeltkatalog gruppierungsrelevant wurden, die in den Katalogen des Vorjahres nicht enthalten waren und die somit vom Übergangsgrouper nicht erfasst wurden. Aufgrund des Fehlens dieser neuen Codes im Ist-Datensatz des Vorjahres müssen diese Fälle identifiziert und „von Hand“ in die Forderung eingebaut werden. Bei Übermittlung der Forderungsunterlagen an die Kostenträger sollten diese Anpassungen kommentiert werden, um Missverständnisse zu vermeiden, die zu einer Upcoding-Diskussion führen könnten. ÜberliegerbetrachtungIm Jahr des Erstumstiegs müssen die „Rein“-Lieger nicht in der Darstellung der E-Formulare berücksichtigt werden, wodurch im Vergleich zu Folgejahren eine zu niedrige Leistungsmenge dargestellt ist. Überlieger sind mit Ausnahme im Jahr des Erstumstiegs grundsätzlich mit allen Tagen in den E-Formularen zu berücksichtigen. Dies betrifft sowohl die diesbezüglichen Tage der „Rein“- und „Raus“- Überlieger. FazitAuch für die Einrichtungen, die jetzt noch kurzfristig einen unterjährigen Systemumstieg anstreben, ist die vorbereitende Leistungsplanung zur Budgetverhandlung eine Herausforderung, die jedoch bei Einhaltung der Anforderungen und unter Berücksichtigung bestehender Erfahrungen auch in dem zur Verfügung stehenden Zeitfenster zu realisieren ist.

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