Abrechnung & DRG
Durch Abrechnungsbetrug entstehen den Krankenkassen jährlich Millionenschäden. Die AOK Bayern fordert darum die Einrichtung eines bundesweiten Registers und den Einsatz von künstlicher Intelligenz.
Bei der AOK Bayern wurde 2020/2021 durch Abrechnungsbetrug ein Schaden von 28 Millionen Euro verursacht. Ein neuer Höchstwert. Die meisten Neufälle kamen aus diesen Bereichen:
- Arzneimittel (665),
- Pflege (441),
- Heilmittel (359) und
- Hilfsmittel (289).
Die Zentralstelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen ermögliche „eine gezieltere und effektivere Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“, berichtet die Vorstandsvorsitzende der Kasse, Dr. Irmgard Stippler.
Handlungsbedarf gebe es allerdings auf Bundesebene. „Zur Betrugsprävention fordern wir schon seit Jahren eine bundesweite Datenbank, die Betrugsfälle personenbezogen speichert“, betont Stippler weiter. Dadurch soll beispielsweise zentral erfasst werden, wenn Mitarbeitende aus der Pflege wegen Abrechnungsbetrug verurteilt wurden. Immer noch könnten Betrügende einfach ein Bundesland weiterziehen und dort eine Zulassung für einen neuen Pflegedienst beantragen oder in einer verantwortlichen Tätigkeit eingesetzt werden, ohne dass die Kranken- und Pflegekassen über die kriminellen Vorgänge informiert seien.
Verpflichtung zur digitalen Abrechnung in der Pflege wird gefordert
Dominik Schirmer, Kassenbeauftragter zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen, plädiert für den Einsatz von intelligenten Softwareprogrammen, um Abrechnungsdaten gezielt zu überprüfen und Betrugsmuster frühzeitig zu erkennen. Der Gesetzgeber sollte hierfür die rechtlichen Grundlagen schaffen. Besonders aufwändig sei die Abrechnungsprüfung in der Pflege, wo immer noch Papier Standard sei. „Wir brauchen daher dringend die Verpflichtung, auch in der Pflege digital abzurechnen“, fordert Schirmer.