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Trinkwasserhygiene Im Trüben fischen

Vieles, was wir augenblicklich in puncto Legionelleninfektionsprävention tun (müssen), beruht auf Spekulation. Ob es nutzt oder nicht, kann niemand schlüssig belegen. Ob es schaden würde, weniger zu tun, weiß man nicht, weil sich das natürlich keiner traut.

Themenseiten: FKT und Hygiene

Das ist die ernüchternde Bilanz einer Podiumsdiskussion zur Legionellenprävention in Deutschland im Rahmen des wissenschaftlichen Symposiums „Hygiene im Fadenkreuz 2018“, veranstaltet vom Städtischen Klinikum München, dem Bayerischen Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit sowie der Gesellschaft für Hygiene, Umweltmedizin und Präventivmedizin (GHUP), München. Die Diskussion zeigte deutlich: Annahmen gibt es zu dem in der Fachwelt umstrittenen Thema viele, eindeutige Fakten sind Mangelware. In erster Linie Vermutungen dienen so den nicht weniger als 74 Regelwerken zu der Materie als oft dürftige Grundlage. Da würden jede Menge Zahlenmaterial und Erkenntnisse reichlich chaotisch ausgewertet und für die eigenen Zwecke eingespannt, monierte ein Mitarbeiter eines Gesundheitsamts aus dem Publikum. Warum wir für die relativ seltene Krank­heit so einen Aufwand betreiben, während wir eine häufige Erkrankung wie Grippe weitgehend tatenlos als nicht vermeidbar hinnähmen, sei nicht nachvollziehbar.

Die GOBSAT-Methode

PD Dr. Elisabeth Meyer wurde deutlicher. Sie könne nicht nachvollziehen, wie unsere Legislative zulassen konnte, dass hier mit einer Mischung aus Angst, moralischem Druck und Mutmaßungen ein wirtschaftliches Perpetuum mobile für einen ganzen Industriezweig geschaffen wurde, ohne die kritischen Stimmen einer breiten hygienischen Fachschaft zu hören. Der technische Maßnahmenwert von 100 KBE/100 ml Wasser sei nach der GOBSAT-Methode willkürlich festgelegt worden (GOBSAT = Good Old Boys Sat Around a Tabel), so die Hygienefachärztin. Da es bei Legionellen bekanntermaßen keinen Zusammenhang zwischen der Erregeranzahl im Trinkwasser und der Infektionswahrscheinlichkeit gebe, könne man noch nicht mal voraussetzen, dass der Wert im besten Glauben für die Sicherheit der Öffentlichkeit so niedrig wie machbar gewählt wurde.

Der langjährige Leiter der Trinkwasserkommission, Prof. Dr. Dr. Martin Exner, hielt dem entgegen, dass nachweislich auf Trinkwasseranlagen zurückzuführende Legionellosefälle in den 1990ern Handlungsdruck erzeugten. Und da für Legionellen kein wissenschaftlich begründbarer Grenz­wert festgelegt werden könne, unterhalb dessen eine Gefährdung mit Sicherheit auszuschließen wäre, wurde ein Maßnahmenwert festgelegt. Gute Erfahrungen sind ihm Beweis genug, dass die Marge von 100 KBE/100 ml, die dem Betreiber Handlungsbedarf signalisiert, richtig gewählt wurde. Was die Stringenz in der Auslegung der Vorgaben der TrinkwasserVO angeht, ruderte Exner zurück. Wichtig sei es, den technischen Maßnahmenwert in den zentralen Komponenten der Leitungssysteme nicht zu überschreiten. In der Peripherie könne man auf die Selbstheilungskräfte des Systems durch Spülen setzen. Ob als Wert nicht auch 1.000 oder 10.000 KBE pro 100 ml Wasser Legionellosen zuverlässig verhindern würden, weiß man nicht. Das auszuprobieren, hält Exner wegen der positiven Erfahrungen mit dem niedrigen Maßnahmenwert für fahrlässig.

Der Alltag ist anders

Nur rund sechs Prozent aller gezogenen Proben überschritten den technischen Maßnahmenwert, berichtete Prof. Dr. Christiane Höller von der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene, die im September letzten Jahres die Nachfolge Exners als Leiterin der Trinkwasserkommission antrat. Für die Betroffenen setzt eine Überschreitung des Wertes eine Lawine an erforderlichen Maßnahmen in Gang. Nach einer Gefährdungsanalyse gilt es, die Gründe zu analysieren und diese so schnell wie möglich zu beheben. Thermische Desinfektionsmaßnahmen führten jedoch in nur 50 Prozent aller Fälle zum gewünschten Erfolg, so Meyer. Der öffentlich bestellte und vereidigte Sachverständige für Trinkwasserhygiene im Installateur- und Heizungsbauerhandwerk, Arnd Bürschgen, vertrat wie Exner den Standpunkt, dass Leitungsanlagen, die bestimmungsgemäß betrieben und gewartet werden, durch ausreichendes Spülen zu heilen seien. Fakt bleibt aber, dass manche Systeme resistent gegen alle Maßnahmen sind und den technischen Maßnahmenwert dauerhaft überschreiten. Deren Betreiber werden kriminalisiert, auch wenn keine Krankheit ausgebrochen ist. Ihnen bleibt als einzige Alternative, die Anlagen zu ersetzen, wofür im Krankenhaus oft das Geld fehlt. Dass der Alltag anders aussieht als die schöne Theorie, betonte auch der kaufmännische Leiter der Romed Klinik in Wasserburg am Inn, Christoph Maaßen. Der bestimmungsgemäße Betrieb sei in der Klinikpraxis kaum umsetzbar. Zu oft würden hier Räumlichkeiten um- und anders als geplant genutzt. Der Aufwand, den Betreibern für die prophylaktische Beprobung ihrer Trinkwasseranlagen verordnet werde, stehe in keinerlei Verhältnis zum Risiko. Auch wenn die Dunkelziffer vermutlich hoch sei, seien Legionellosen keine häufige Krankheit und nur äußerst selten nosokomial erworben. Er plädierte daher an die Vertreter der Trinkwasserkommission, zu einem sinnvollen, die Machbarkeit berücksichtigenden Level an Maßnahmen und Vorgaben zurückzukehren.

Die Kirche im Dorf lassen

Meyer ist der Überzeugung, dass viele Maßnahmen, die wir ergreifen, um uns vor Legionellosen zu schützen, am eigentlichen Problem vorbeilaufen. Das Auftreten von Legionellosen unterliege saisonalen Schwankungen. In Trinkwasser­anlagen konnte die Saisonalität jedoch nicht nachgewiesen werden. Dazu kommen große regionale Unterschiede: Legionellosen kommen z.B. in München sechsmal häufiger vor als in Passau. Trinkwasserleitungen in Gebäuden sind aber nicht regional unterschiedlich. Für Meyer legt das den Schluss nahe, dass Trinkwassersysteme zwar durchaus eine mögliche, jedoch keine bedeutende Infektionsquelle sind. Kühltürme, Whirlpools, Klimaanlagen und Blumenerde seien mittlerweile als Quellen nachgewiesen. Dass es zudem Reservoire gibt, die noch nicht bekannt sind, hält Meyer für wahrscheinlich. Sie betont: Natürlich sei es wichtig, für einen ausreichenden Durchfluss zu sorgen. Wichtig seien natürlich auch der von der WHO empfohlene Water-Safety-Plan, das Stilllegen von Totleitungen und das Einhalten von Temperaturen außerhalb des Vermehrungsoptimums von Legionellen. Für völlig nutzlos hält Meyer dagegen ungezielte Trinkwasseruntersuchungen. Dieser Verschwendung von Ressourcen am falschen Ort würde sie gerne Einhalt gebieten und das auf diese Weise eingesparte Geld lieber in die Forschung zum Thema stecken.

Höller hielt entgegen, dass die Dunkelziffer bei den Legionellosen groß sei und dass auch diese schwere Lungenentzündung das Gemeinwesen finanziell belastet: mit 38.400 Euro pro Fall. Somit mache es über die moralischen Verpflichtung hinaus, hygienisch einwandfreies Wasser zur Verfügung zu stellen, auch wirtschaftlich Sinn, Legionellosen nach allen Regeln der Kunst zu vermeiden.

Ob die ungezielte Beprobung von Trinkwasser allerdings wirklich Legionellosen verhindert, blieb bei der Podiumsdiskussion offen. Fakt ist: Die Zahl der Legionellosen steigt weltweit an. Das könnte ein Indiz dafür sein, dass die augenblicklichen Sicherheitsvorkehrungen wenig zielführend sind. Andere führen die steigenden Fallzahlen auf den Klimawandel, die alternde Gesellschaft und v.a. darauf zurück, dass Legionellosen mit ihrer zunehmenden Bekanntheit auch schneller erkannt werden. Klarheit brachte die Veranstaltung eigentlich nur in einem Punkt. Nämlich, dass alle Maßnahmen, die wir derzeit ergreifen, auf dem Prinzip Versuch und Irrtum beruhen. Juristisch sei das Ganze daher gar nicht so leicht auszulegen und einem Klinikum ein Versäumnis möglicherweise schwerer nachzuweisen als gedacht, wie Petra Geistberger, Leiterin des Geschäftsbereichs Personal am Städtischen Klinikum München, durchaus ernüchtert von dem Gehörten feststellte.

Ernüchterung blieb auch für die Teilnehmer. Maaßen sprach ihnen aus der Seele, als er in seinem Schlusswort forderte, bei der Legionellenprävention die Kirche im Dorf zu lassen und zu einem sinnvollen Maß zurückzukehren. „Und: Wenn wir schon – wie immer wieder gefordert wird – Geld zu haben, um unsere Trinkwasseranlagen auf Vordermann zu bringen, dann sollte es uns die öffentliche Hand wenigstens zur Verfügung stellen.“

Maria Thalmayr

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