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Das MD-Reformgesetz stellt Prüfungen auf eine neue Basis – die Sicht der Krankenhäuser Falsch, zu hoch oder fehlerhaft kodiert?

Was ist richtig, was ist falsch? Die Frage nach der Korrektheit von Krankenhausrechnungen beschäftigt Leistungserbringer und Kostenträger, v.a. im GKV-Umfeld, seit unzähligen Jahren. Auftrag des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung ist es, mit seinen Gutachten bei Beanstandungen durch Kassen Klarheit zu schaffen. Enormer bürokratischer Aufwand und viele Klagen vor dem Sozialgericht sorgten für eine sehr negative Dynamik.

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Verbesserungen bringen soll nun das Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen – MDK-Reformgesetz –, welches zum 1. Januar 2020 in Kraft treten wird. Nach dem Beschluss des Bundestages im November ist das Gesetz vor Weihnachten vom Bundesrat akzeptiert worden. Was steckt mehr dahinter als die Namensänderung vom MDK zum „Medizinischen Dienst“ (MD)? Wir erläutern die Sicht der Krankenhäuser – vertreten durch die Krankenhausgesellschaft Sachsen: Syndikusrechtsanwalt Benjamin Böhland im Gespräch mit HCM.

Herr Böhland, wie wird sich dieses Gesetz auf die Struktur des MDK auswirken?

Böhland: Die bisherigen MDKen – als Verein oder Körperschaft strukturiert – werden nun einheitlich in die Organisationsstruktur einer Körperschaft des öffentlichen Rechts – mit MD Bund und Landes-Verbunds-MDen, mindestens einer pro Bundesland – überführt. Wir empfinden es auf Krankenhausseite als positiv, dass das föderale Prinzip beibehalten wurde – anstelle einer denkbaren zentralen Steuerung bleibt die Landesebene erhalten. – Die Landeseinrichtungen können miteinander ins Gespräch kommen und besser auf regionale Besonderheiten achten.

Welche operativen Neuerungen sehen die Gesetzgeber vor?

Böhland: Zum einen geht es um die Einzelfallprüfung. Hier werden die SGB V-Normen – aktuell § 275c – geändert. Das Gesetz sieht vor, dass Höchst-Prüfquoten und Sanktionen über den Anteil an unbeanstandeten Rechnungen reglementiert werden. Dabei beträgt der Betrachtungszeitraum ein Quartal.

Praktisch bedeutet dies: Die „ Abrechnungsqualität“ der Quartale wird beurteilt – wie viele Rechnungen beanstandet der MD; auf dieser Basis wird eine maximale Prüfquote ermittelt. Sind 60 Prozent oder mehr der Rechnungen unbeanstandet, so dürfen die Kostenträger maximal fünf Prozent aller Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausfälle in die Einzelfallprüfung schicken. Bei größer oder gleich 40 bis 60 Prozent unbeanstandeter Rechnungen steigt diese Quote auf bis zu zehn Prozent, ferner wird eine Strafzahlung fällig auf die Differenz zwischen unbeanstandeten und beanstandeten Rechnungen – immerhin schon 25 Prozent. Bei einem Anteil von unter 40 Prozent unbeanstandeten Rechnungen steigt die Prüfquote auf bis zu maximal 15 Prozent und die Strafzahlung 50 Prozent der Differenz. Bei unter 20 Prozent unbeanstandeter Schlussrechnungen können die Kassen Prüfungen nach ihrem Dafürhalten durchführen – auch hier wird eine Strafzahlung in Höhe von 50 Prozent der Differenz fällig. Die Strafzahlungen betragen in jedem Fall mindestens 300 Euro und sind nur ab dem Jahr 2021 nach oben gedeckelt.

Fallbezogene Erörterungen sind weiterhin vorgesehen; so müssen z.B. Krankenhäuser künftig verpflichtend das Gespräch mit dem Kostenträger aufnehmen und eine Verständigung suchen, bevor sie eine Klage einreichen. Ziel ist hier eine Entlastung der Gerichte. Die konkreten Regelungen dazu sind in die neue Version der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) aufzunehmen.

Das Gesetz sieht ferner vor, dass Rechnungskorrekturen ausgeschlossen sind. Lediglich als Konsequenz des Prüfergebnisses und von Urteilen dürfen Rechnungen verändert werden. Praktische Schwierigkeiten ergeben sich hieraus für die Krankenhäuser etwa, wenn sie aus Veränderungen in einer Sachlage Fälle zusammenführen müssen oder sich eine Korrekturnotwendigkeit ergibt, wenn die Krankenkasse den Pflegegrad nachträglich ändert.

Ein schwieriger Aspekt: Die Frage nach Grauzonen bei Abrechnungen bleibt bestehen. Es gibt nicht unbedingt „die eine richtige Abrechnung“ für den jeweiligen Patientenfall! In vielen Fällen ergeben sich Interpretationsspielräume – und unsere Frage lautet, warum soll hier die MD über richtig und falsch entscheiden und Krankenhäuser das Interpretationsrisiko tragen

Bei der Aufwandspauschale von 300 Euro an die Krankenhäuser für Prüfungen, die zu keiner Änderung führen, ist es übrigens im Gesetzentwurf geblieben. Eine der vielen Kontroversen endete ja mit einem entsprechenden, eingrenzenden Beschluss des Bundesverfassungsgerichtes 2018.

Wie sieht es beim Thema Fristen aus?

Böhland: Bislang gilt laut § 275 Abs. 1c für Beanstandungen und Prüfungen eine Frist von sechs Wochen. Das Gesetz weitet diesen Zeitraum auf vier Monate aus. Die Häuser müssen somit ihre Rechnungen über einen langen Zeitraum offenhalten, was Ressourcen im Medizincontrolling bindet.

Die Zahlungsverpflichtungen ergeben sich insbesondere aus den Landesverträgen nach § 112 SGB V. Dort ist in Sachsen beispielsweise vorgesehen, dass Kostenträger Schlussrechnungen grundsätzlich binnen 14 Tagen zu zahlen haben. Diese Zahlung ist unabhängig von der Einleitung einer Prüfung zu leisten. Eine entstehende Differenz wird bislang nachträglich auf die Folgefälle verrechnet – aber das wird sich auch ändern.

Welche Effekte hat das entstehende Gesetz auf die Zurverfügungstellung argumentationsstützender Patienteninformationen?

Böhland: Hier gibt es eine verpflichtende Regelung zur elektronischen Übermittlung von Prüfunterlagen. Bis Ablauf des Jahres 2020 müssen sich GKV und DKG im Konsensverfahren darüber verständigen, wie diese elektronische Übermittlung zwischen dem jeweiligen MD und den Krankenhäusern zu gestalten und durchzuführen ist. Diese Vorgabe, bereits Teil der bisherigen PrüfvV, gewinnt als Verpflichtung durch den Einbezug in das entstehende Gesetz deutlich an Gewicht … der Gesetzgeber manifestiert hiermit, wie wichtig ihm dies ist. Dahinter steht der Ansatz, durch digitale Unterstützung den Ressourcenaufwand auf beiden Seiten zu mindern.

Uns auf Krankenhausseite freut das! Lösungen sind ja möglich – das zeigen die aktuellen Entwicklungen in Sachsen. Sächsische Krankenhäuser pilotieren seit 2016 erfolgreich den elektronischen Datenaustausch mit dem MDK Sachsen. Auch in den alten Bundesländern sind Lösungen in Arbeit. Faktisch geht es also um eine Entscheidung über das System – sowie um die Implementierung, Testung und Inbetriebnahme … alles bis zum 1. Januar 2021.

Und wenn man sich für mehrere Systeme für den digitalen Austausch entscheidet?

Böhland: Das würde die Gemengelage verkomplizieren! Zumal auch die KIS-Hersteller, wie angedeutet, die finale Lösung noch implementieren müssen – alles im Laufe von 2020. Da wäre eine bundeseinheitliche Lösung definitiv vorteilhaft. Föderale Lösungen dürfen dadurch aber nicht blockiert werden: Funktionierende Lösungen müssen – den Willen aller Beteiligten vorausgesetzt – beibehalten werden können. Da zukünftig der MD gesetzlich an die örtliche Zuständigkeit gebunden ist, sehe ich kein Problem.

Welche weiteren Änderungen stehen an?

Böhland: Ein weiterer Schwerpunkt sind Strukturprüfungen. Neben der Einzelfallprüfung, bei der es um Auffälligkeiten im Kontext konkreter Abrechnungen geht – um medizinische Aspekte bzw. Kodierfragen –, behandelt der Gesetzentwurf auch die Vorhaltung von Strukturen laut § 275d SGB V. Die Strukturmerkmale der Operationen- und Prozeduren-Codes (OPS) sollen geprüft werden; wenn z.B. Komplex-OPS die stetige Vorhaltung eines Facharztes fordern, oder die Nähe zu einer radiologisch-diagnostischen Einrichtung, so strahlt dies auf potenziell alle anderen Fälle im Zeitraum aus. Seit langem postuliert die DKG, dass solche Strukturprüfungen aus Einzelfallprüfungen herausgelöst werden sollen. Gebündelt als allgemeine Prüfung solcher Merkmale durch den MDfür einen bestimmten Zeitraum schafft das Planungsicherheit. Neben dem Herstellen von Rechtssicherheit kann solche allgemeine Rechtsgrundlage auch den Aufwand auf beiden Seiten reduzieren.

Eine Richtlinie des MD Bund soll künftig genaueres zum Verfahren regeln. Für diesen Passus haben die Leistungserbringer ein Stellungnahmerecht, leider aber keine Gestaltungsmöglichkeiten. Wie lang jeweils ein Testat gilt, in welcher Form Widerspruch erhoben werden kann, wie/wann ist konkret mitzuteilen, wenn eine Strukturvorgabe nicht eingehalten werden kann – konkrete Aspekte sind in den Vorgaben bislang kaum enthalten. Unklar wäre in dieser Konstellation ja auch, wie die MDen mit ihren Ressourcen diese Strukturprüfung für alle Häuser innerhalb eines Jahres durchführen sollen. Hier hat sich der Gesetzgeber zum Glück noch zu einer Übergangsregelung bis in das Jahr 2021 entschieden.  

Was ist beim Streitthema Verrechnungen vorgesehen?

Böhland: Was die Krankenhausseite schon seit langem anstrebt, ist ein Verbot solcher Verrechnungen. Ich gebe Ihnen ein Beispiel: Die Krankenkasse zahlt entsprechend dem vorgegebenen Prozess eine Krankenhausrechnung zur Gänze. Nach neun Monaten vertritt die Kasse, dass sie nur die Hälfte des Betrages zu leisten hat – auf oder ohne Grundlage eines MD(K)-Gutachtens. Die Kasse kürzt den Betrag und verrechnet die Differenz mit laufenden Rechnungen. Ist das Krankenhaus mit der Kürzung nicht einverstanden, muss es aus dieser komplexen Situation heraus seine Forderung stellen und nachverfolgen.

Der Gesetzesentwurf sieht vor, dass eine solche Verrechnung ausgeschlossen wird. Die Kostenträger dürfen strittige Forderungen grundsätzlich nicht mehr mit laufenden Rechnungen verrechnen, sondern müssen diese Beträge bei den Häusern einfordern … was die Evidenzschwelle für solche Rückforderungen vermutlich erhöht.

Wie schätzen Sie die Wirkungskraft der MD-Entscheidungen aus formaler Sicht ein?

Böhland: Der MD soll künftig als neutrale Behörde die Beurteilung der GKV-Versorgung leisten. Seine Entscheidungen dürften dann Verwaltungsakte darstellen – ganz eindeutig äußert sich das Gesetz dort nicht. Klar ist aber: Durch das Gesetz wird bisherige Gleichordnungsverhältnis zwischen Krankenhaus, Krankenkasse und Medizinischem Dienst geändert. Krankenkassen und MDen treten in bestimmten Konstellationen gegenüber dem Krankenhaus nun nicht mehr „auf Augenhöhe“, sondern als staatliche Behörde auf.

Wie lauten Ihre Handlungsaufforderungen an die Krankenhäuser?

Böhland: Das Gesetz ist beschlossen und tritt zum 1. Januar 2020 in Kraft. In Teilen habe ich ein Déjà-vu: Das PpSG brachte durch die Regelungen zum Forderungsausschluss und der rückwirkenden Verjährung Ende 2018 eine Klagewelle der Krankenkasse, die seines gleichen sucht. Mit den Auswirkungen kämpfen alle Beteiligten immer noch. Die Regelungen des MDK-Reformgesetzes beschäftigen gerade alle Beteiligten immens, weil Inkrafttreten, Regelungsweite und zum Teil die eigentliche Kernaussage aus dem Gesetz nicht hervorgehen. Zudem ist die Selbstverwaltung auf Bundesebene gefordert, schnellstmöglich die entsprechenden Anpassungen der PrüfvV zu verhandeln. In einer „Transparenzphase“ im Jahr 2020 sind die Prüfquoten auf 12,5 Prozent gedeckelt. Krankenhäuser sollen sich bei den vielen neuen Regelungen und Übergängen erst einmal finden und gerade im Bereich des Medizincontrollings nicht vorschnell experimentieren. Die Rechnungstellung ist dabei der Kernprozess, für welchen Krankenhäuser intern ausreichend Zeit aufbringen müssen um für die Zukunft sicher gewappnet zu sein.

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