Auszeichnungen & Awards, Patientensicherheit und Telemedizin
Das Telemedizin-Projekt TELnet@NRW der Unikliniken Aachen und Münster hat den Deutschen Preis für Patientensicherheit verliehen bekommen. Bei der Jahrestagung des Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) gingen weitere Preise an die Asklepios-Kliniken und die Charité. Erstmals wurde eine Nachwuchsförderpreis verliehen.
Als Schirmherr kann man sich als Veranstalter wohl niemand passenderen wüschen: Bundesgesundheitsminister Jens Spahn hat die 15. Jahrestagung des Aktionsbündnisses Patientensicherheit (APS) eröffnet und die Wichtigkeit des Themas unterstrichen, das seiner Meinung nach immer mehr sowohl in die pflegerische Ausbildung, als auch ins Medizinstudium gehört.
Um das Lernen aus Fehlern, aber auch aus Erfolgen ging es in mehreren Vorträgen der zweitägigen Online-Veranstaltung. Beides hilft nach Meinung von Keynote-Sprecherin Prof. Suzette Woodward den Akteuren im Gesundheitswesen, die Sicherheit der Patientinnen und Patienten zu erhöhen. Woodward hat schon Gesundheitsministerien auf der ganzen Welt beraten und plädiert für eine neue Fehlerkultur: „Menschen lösen Probleme, sind schlau. Menschen sind aber auch gefühlsgesteuert, machen Fehler. Das Problem ist, dass wir immer Perfektion erwarten die gibt es aber nicht. Deshalb brauchen wir eine Kultur, die nicht nach Schuldigen sucht, sondern überlegt: Was können wir daraus lernen?“
„Das Problem ist, dass wir immer Perfektion erwarten.“ Prof. Suzette Woodward
Nicht nur aus eigenen Fehlern lernen
In den letzten Jahren haben sich CIRS-Systeme etabliert. CIRS ist das Akronym von Critical Incident Reporting System und beschreibt Meldesysteme, die Fehler und kritische Ereignisse sammeln und aus deren Erkenntnissen Maßnahmen abgeleitet werden. Gutachtlich anerkannte Schäden durch fehlerhafte Behandlungen gibt es jährlich ca. 7.000, erklärt Hardy Müller, der Verantwortliche für Patientensicherheit bei der Techniker-Krankenkasse (TK), in seinem Vortrag. Das seien aber nur die offiziell gemeldeten. „Es ist das berühmte Eisbergphänomen, die Dunkelziffer ist weitaus höher“, sagt Müller. Tatsächlich geht man bei der TK von mehr als 200.000 solcher Fälle aus. Um ein genaueres Bild zu bekommen, hat die TK das Berichtssystem CIRS für Patienten geöffnet. Quantitativ mehr Meldungen sollen auf Dauer die Qualität steigern.
Dabei kommt es nicht nur darauf an Fehler zu melden. „Wir brauchen nicht nur kritische Fälle, sondern auch relevante Fälle“, sagt Müller, denn auch aus positiven Meldungen kann man viel für die Patientensicherheit ableiten.
CIRS auch in Studium und Pflegeausbildung
Fehler zugeben ist oft genauso schwierig, wie Fehler anderer zu melden. Dr. Stefan Bushuven von Gesundheitsverbund des Landkreises Konstanz hat in einer Studie erforscht, wie Medizinstudierende Fehler anderer weitergeben. Die meisten Studierenden trauen sich nicht, Fehler von Höhergestellten zu benennen. Knapp 90 Prozent tolerieren kritische Ereignisse von Vorgesetzten. „CIRS für Medizinstudenten ist ein wichtiger Schritt. Die ganze Ausbildung ist ein Critical Incident“, sagt Bushuven und möchte, dass das Zugeben von Fehlern, Teil des Medizinstudiums wird: „Es muss schon im Studium gelehrt werden, wie man Fehler, auch von Vorgesetzten, konstruktiv benennen kann.“
„CIRS für Medizinstudenten ist ein wichtiger Schritt. Die ganze Ausbildung ist ein Critical Incident“. Dr. Stefan Bushuven
Bushuven hat mit Medizinstudierenden und dem Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen (IMPP) das Projekt S.H.I.T. Happens gestartet. Über die entsprechende Plattform werden Fehler an CIRS gemeldet, bearbeitet und die Ergebnisse kommen über das IMPP an die Studierenden zurück. Als Nebeneffekt können aus den alltäglichen Fehlern Prüfungsfragen werden. Bisher gibt es aufgrund der Corona-Pandemie nur wenige Meldungen, aber für S.H.I.T. Happens gibt es schon Anfragen von Ausbildungsstätten aus dem therapeutischen Bereich.
Second Victims: ein Thema, so alt wie die Medizin
Wenn von Fehlern die Rede ist, geht es auch immer um die Menschen, die Fehler machen. Kommt ein Patient durch den Fehler eines Pflegenden oder medizinisch Tätigen zu schaden, traumatisiert das nicht nur den Betroffenen und die Angehörigen, sondern auch den Verursacher. Man spricht dann vom Second Victim, dem zweiten Opfer eines Zwischenfalls. Second Victims verlieren den Glauben an die eigene Kompetenz, bekommen nicht selten Depressionen und viele ziehen sich aus dem Beruf zurück.
In Deutschland wird dieses Phänomen erst seit kurzem untersucht. Die Hochschule Rhein-Main in Wiesbaden, die Charité und die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) haben dazu Daten gesammelt: In der SeVid1 genannten Studie wurden Ärztinnen und Ärzte, die vor dem Facharzt im internistischen Bereich stehen nach dem Second Victim Phänomen befragt. Nur einer von zehn Befragten konnte mit dem Begriff etwas anfangen, aber sechs von zehn würden sich als Second Victim bezeichnen. Ein ähnliches Bild ergab die Studie SeVid2 unter Pflegekräften .
Den Helfern helfen
Als richtig und wichtig hat sich in verschiedenen Projekten die psychologische Erste Hilfe erwiesen, zeitnahe Gespräche mit Kolleginnen und Kollegen auf Augenhöhe. Um Second Victims zu verhindern, ist die sofortige Aufarbeitung eines Zwischenfalles wichtig. „Es geht dabei nicht um die Schuld im eigentlichen Sinne, sondern um das individuelle Schuldgefühl“, sagt Dr. Andreas Schießl vom Verein PSU-Akut, der sich um psychosoziale Unterstützung von Mitarbeitenden im Gesundheitswesen kümmert. Die kollegiale Soforthilfe ist eine Sinnvolle Ergänzung der professionellen Krisenintervention. Das hat sich aus einer Studie der Wiesbadener Rhein-Main Hochschule mit der Klinik Hietzing in Wien ergeben. Eine Ausbildung in „Kollegialer Hilfe“ wird den Angestellten dort inzwischen wie ein Erste-Hilfe-Kurs angeboten, berichtet Miriam Ablöscher von der Wiener Klinik.
Nachwuchsförderpreis für Münchener Humanbiologen
Auch bei der 15. Jahrestagung des APS wurde der Deutsche Preis für Patientensicherheit verliehen. Insgesamt 47 Ideen, Projekte und Arbeiten wurden eigereicht. Der erstmals verliehene Nachwuchsförderpreis ging an Dr. Dominik Bauer, der mit seiner Dissertation die Auswirkungen einer intersektoralen pharmakotherapeutischen Betreuung durch Apotheker auf die Symptomlast von Palliativpatienten untersuchte. Bauer kommt darin zu dem Ergebnis, dass eine poststationäre pharmatherapeutische Betreuung von Palliativpatienten durch einen Apotheker, die Symptomlast der Patienten erheblich senken kann.
Alarmsystem, Denkpause und ein Gesundheitsnetzwerk
Gewinner des Preises für Patientensicherheit ist das Gesundheitsnetzwerk TEL.net@NRW der Unikliniken RWTH Aachen und Münster (UKM) für seine flächendeckende digitale Versorgungsstruktur. In dem landesweiten telemedizinischen ärztlichen Versorgungskonzept kooperieren 99 Krankenhäuser in Nordrhein-Westfalen miteinander.
Der zweite Preis geht an ein ebenso einfaches, wie wirksames Projekt, das in den Asklepios-Kliniken inzwischen bundesweit Standard ist. Stop-Injekt: Check ist ein Konzept zur Vermeidung von Medikationsfehlern bei der Verabreichung intravenöser Injektionen. Im Rahmen des Projektes wird medizinisches Personal geschult, unmittelbar vor der Injektion Medikament, Dosis, Patient, Zeit und Applikation zu überdenken. Ein Plus für die Sicherheit der Patienten und der Behandelnden, urteilte die Jury.
Der dritte Preis ging an das Cluster-Alarm-System CLAR vom Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Berliner Charité. Das von Dr. Michael Behnke entwickelte CLAR schlägt bei ungewöhnlichen Erregerhäufungen in einem Klinikbereich per E-Mail Alarm. Das System ermöglicht eine krankenhausweite Echtzeitüberwachung multiresistenter Erreger, sowie eine stationsgenaue Erstellung von Erregerstatistiken.