Coronavirus -

Interview mit Oliver Klöck, Dirk Reddel, Hilmar Schmidt Beratung für Krankenhäuser in der Corona-Krise

iManagement Plus ist ein Gemeinschaftsprojekt von Kienbaum Consultants International, Taylor Wessing Partnerschaftsgesellschaft und REDCOM Medizincontrolling. Im Gespräch erklären die Gründer Oliver Klöck, Dirk Reddel und Hilmar Schmidt, wie sie Krankenhäuser während und nach der Corona-Krise unterstützen.

Topic channels: Zusammenschlüsse, Krankenhausfinanzierung und Coronavirus

Die Bundesregierung hat den Krankenhäusern eine breite finanzielle Unterstützung im Kampf gegen die Corona-Pandemie zugesagt. Warum reicht diese Ihrer Meinung nach nicht aus, um viele Häuser vor dem finanziellen Kollaps zu schützen?

Oliver Klöck: Die bereitgestellten Mittel sind zu knapp bemessen und reichen nicht aus, um die erforderlichen Mehrausgaben und Zahlungsausfälle durch den Wegfall der regulären Versorgung zu decken. Erschwerend kommt hinzu, dass Krankenhäuser in der Regel nicht auf Rückstellungen zugreifen können und mit dem Rücken an der Wand stehen, je länger die Corona-Krise andauert.

Dirk Reddel: Zum gegenwärtigen Zeitpunkt besteht bereits ein Stau von bundesweit etwa 1,6 Millionen ursprünglich geplanten und kalkulierten elektiven Eingriffen, die kaum bis Jahresende nachgeholt werden können. Daraus allein ergibt sich ein erheblicher Erlöseinbruch unter Beibehaltung der Kostenstruktur. Folglich sind diese Umsatzausfälle über weitere politische finanzielle Maßnahmen aufzufangen.

Hilmar Schmidt: Krankenhäuser halten Betten für die Versorgung von COVID-Patienten vor, die im bundesweiten Durchschnitt betrachtet, nur in geringem Maß ausgelastet werden. Besonders der Aufbau von Intensivkapazitäten wird nicht ausreichend finanziert. In der Normalversorgung, potenziell nicht infizierter Patienten, kommt erschwerend hinzu, dass viele Patienten Klinikaufenthalte aktuell aus Angst meiden. Im Vergleich zu den Vorjahren wird es aller Voraussicht nach zu Budgetrückgängen führen, die finanziert werden müssen.

Einige Häuser schicken Mitarbeiter trotz der Unterstützung in Kurzarbeit. Die finanziellen Mittel des Staates sind aber auch endlich. Was kann das Krankenhausmanagement noch tun, um die Krise zu überstehen?

Schmidt: Erlösrückgänge und Kurzarbeit sind nur mittels angepassten Organisationsformen und Behandlungsprozessen zu vermeiden. Für Krankenhäuser geht es primär darum, dem Patienten glaubhaft versichern zu können, dass die Klinikleitung alles unternimmt, um das Risiko nosokomialer Infektionen zu minimieren. Hierzu benötigt es transparente und nachvollziehbare Strukturen, wie z.B. organisatorisch getrennte Versorgungsbereiche, klare Wegeführung für Patientengruppen (COVID, unsicher, non COVID) und flexible Belegungs- und Dienstsysteme. So können Kliniken ad hoc auf die Fallzahlentwicklungen reagieren und den Leerstand von Betten geringhalten. Der Patient entscheidet letztlich, welchem Klinikum er die Bewältigung dieser Aufgaben am ehesten zutraut und dementsprechend sein Vertrauen für eine Behandlung schenkt.

Reddel: Kurzfristig muss die Politik sicherstellen, dass die Kliniken keine Rückschläge gegenüber ihren Vorjahresbudgets erleiden und der Erhalt der Arbeitsplätze sichergestellt wird. Doch für eine mittelfristige Standortsicherung ist es erforderlich, die Leistungsstrukturen gründlich zu überprüfen und Potenziale im Bereich ambulanter Leistungen zu aktivieren. Investitionen in Anlagen für den ambulanten Leistungsbereich und gezielte Kooperationen mit niedergelassenen Ärzten können zu erheblichen Kosteneinsparungen führen, während gleichzeitig das Leistungsportfolio ausgebaut werden kann.

Wird die Corona-Krise das Kliniksterben beschleunigen? Wenn ja, warum?

Klöck: Die Auswirkungen der Pandemie werden wir noch lange danach an dem weitreichenden und nachhaltigen Strukturwandel in der Krankenhausbranche feststellen können. Das bedeutet, dass sich die Zahl der Krankenhäuser im Land möglicherweise verringern, gleichzeitig die Leistungsfähigkeit in bestimmten Bereichen erhöhen wird. Das Kriterium der Effizienz wird mehr denn je eine Rolle spielen, aber es wird auch darum um eine Neubewertung gehen, was effizient nach den Erfahrungen der Corona-Krise eigentlich bedeutet.

Reddel: Die Corona-Krise zeigt uns die Notwendigkeit eines gut funktionierenden Gesundheitssystems auf. Jedoch gilt sowohl vor als auch nach der Corona-Krise, dass der Erhalt von Gesundheit unter Betrachtung des medizinischen Fortschritts auch seinen Preis hat. Hierzu sind wirtschaftliche Prinzipien zu beachten, da die Sozialversicherungsbeiträge als Finanzierungsgrundlage begrenzt sind. Viele Häuser haben Organisations- und Prozessschwächen, die gerade in der Corona-Krise deutlich werden. Diese gilt es zu lösen, um den Standort zu sichern, denn kein Krankenhausträger wird sich dauerhafte Defizite in Millionenhöhe leisten können – auch nicht die kommunalen Träger, die in der Folge der Corona-Krise mit erheblichen Mehrausgaben in vielen Bereichen bei gleichzeitigen Mindereinnahmen und Steuerausfällen konfrontiert werden.

Schmidt: Das gesamte wirtschaftliche Ausmaß wird sich für die Kliniken erst nach der Corona-Krise zeigen. Parallel zur Ermittlung der finanziellen Verluste durch den aktuellen Leerstand vieler Betten, muss die Rückkehr in den Normalbetrieb der Kliniken schrittweise geplant und umgesetzt werden. Ob das Kliniksterben beschleunigt wird hängt maßgeblich von den bereitgestellten finanziellen Mitteln des Bundes und möglichen Änderungen in der Krankenhausfinanzierung ab. Aufgrund der großen Unsicherheit der weiteren Entwicklung der Pandemie sowie der multifaktoriellen Rahmenbedingungen für Kliniken, empfehlen wir in einem vier bis sechs wöchentlichen Rhythmus Strategie-Reviews im Führungskreis durchzuführen.

Wie wird die Krankenhauslandschaft nach Corona aussehen?

Klöck: Unstrittig ist, dass die Träger der Krankenhäuser zukünftig mehr denn je jeden Hebel und jedes Stellrad nutzen müssen, um profitabel zu wirtschaften. Darüber hinaus muss aber auch die Krankenhauslandschaft insgesamt smarter konfiguriert werden, sodass erforderliche Quantitäten von Versorgungsleistungen in einer angemessenen Dichte vorgehalten werden. Das ist nur über ein Management an Synergien auf einer übergeordneten Ebene möglich. Im Vorteil werden wohl die Häuser sein, die sich bereits in größeren Verbünden befinden und einen hohen Digitalisierungsgrad aufweisen. Vermutlich wird künftig das Vorhalten von Notfallkapazitäten eine größere Rolle spielen als bisher. Das kann wiederum dazu führen, dass auch Kliniken am Leben erhalten werden, die wirtschaftlich vielleicht schlechte Voraussetzungen haben – sozusagen als gegenläufiger Effekt zu einer Verdichtung der Krankenhauslandschaft.

Reddel: Die Rekommunalisierung von kleinen, kaum wirtschaftlich zu betreibenden Klinken wird zum Trend. In strukturschwachen und ländlichen Regionen muss der Staat zusätzliche finanzielle Mittel bereitstellen, um die Notfallversorgung zu gewährleisten. Hingegen wird es in Ballungsregionen eine erhebliche Bereinigung und Spezialisierung geben. Die Entwicklung von Kooperationen und Fusionen wird sich nach der Corona-Krise verstärken. Ebenfalls ist zu erwarten, dass es eine Ambulantisierung von Krankenhausleistungen geben wird.

Schmidt: Die dezentrale Versorgungsstruktur in der Fläche wurde in den vergangenen Jahren häufig in Frage gestellt und ist zudem nicht ausreichend finanziert. Träger, die trotz dieser Finanzierungslücke, eine dezentrale Versorgungsstruktur bieten wollten, waren gezwungen Defizite in Kauf zu nehmen. Dies hatte auch zur Folge, dass die Mittel für Instandhaltung, Innovation und Entwicklung gekürzt wurden. Wir können uns vorstellen, dass es hier in der Folge der Pandemie zu einem Umdenken kommt.

Was müssen wirtschaftlich angeschlagene Klinken unternehmen, um in der Krise zu bestehen?

Schmidt: Um in der Krise zu bestehen, müssen v.a. strukturelle Anpassungen hinsichtlich einer prozesssicheren Umstellung der Betriebsorganisation und der Behandlungsabläufe vorgenommen werden. Gewinner werden die Häuser sein, die agile Organisationsformen und flexible Behandlungsprozesse einführen. Der erfolgskritische Faktor ist dabei das engmaschige Monitoring der Betriebsabläufe, das valide Entscheidungsgrundlagen liefert. Eine innovative Lösung hierfür ist Process-Mining, da es tagesaktuelle Auswertungen von Prozessveränderungen ermöglicht.

Klöck: Das komplette Ressourcenportfolio muss auf Krisenmodus umgestellt werden und konsequent wäre auch die Einführung von Corona-KPIs, um eine eng verzahnte Abstimmung von Einnahmen und Ausgaben unter den derzeit herrschenden Rahmenbedingungen sicherzustellen. Es gilt nämlich nicht nur, alle finanziellen Unterstützungen bestmöglich abzuschöpfen, sondern diese auch unmittelbar optimal wieder zu reinvestieren.

Reddel: Durch das Herunterfahren der Krankenhausleistungen auf den Notfallbetrieb entgehen den Kliniken wichtige Einnahmen, die durch die Gelder der Bundesregierung gerade in chirurgischen Disziplinen nur unzureichend kompensiert werden. Gerade in diesen Bereichen sind jedoch auch nur bedingt Kapazitätsreserven für Covid-19-Patienten zu aktivieren. Deshalb kommt es darauf an, nach dem Ende der Einschränkungen so schnell wie möglich wieder die volle Leistungsfähigkeit ausschöpfen zu können. Dafür muss bei Patienten und Zuweisern um Vertrauen geworben werden. Es ist daher wichtig, frühzeitig den Kontakt zu relevanten Ärzten und Zielgruppen zu suchen, um aufgeschobene elektive Eingriffe wieder durchführen zu können. Gerade Kliniken unter wirtschaftlichem Druck müssen Bescheid wissen, wie ihre Marktposition im Vergleich zu regionalen Wettbewerbern ist und welches Vertrauen sie unter den niedergelassenen Ärzten genießen. Denn gerade deren Urteil ist für Patienten von großer Bedeutung, wenn sie sich für eine Klinik entscheiden, in der sie sich beispielsweise eine Hüftgelenksendoprothese implantieren lassen.

Welche strukturellen Anpassungen müssen jetzt erfolgen? Können Sie Beispiele nennen?

Schmidt: Die strukturellen Anpassungen lassen sich in drei Gruppen gliedern. Baulich, organisatorisch-prozessual sowie personell. Beispiele für Anpassungen in den jeweiligen Kategorien veranschaulicht das Schaubild.

Reddel: 2019 wurden durchschnittlich rund 20 Prozent der Krankenhausabrechnungen durch den Medizinischen Dienst überprüft. Im Jahr 2020 dürfen die Kostenträger maximal fünf Prozent prüfen lassen, für 2021 sind 12,5 Prozent als maximale Prüfquote vorgesehen. Die derzeitige Reduzierung der Abrechnungsprüfungen setzt Kapazitäten beim Medizincontrolling frei. Diese sollten genutzt werden, um sich auf das Jahr 2022 vorzubereiten. Dann gelten variable Prüfquoten und die Strafzahlungen treten in Kraft – beides in Abhängigkeit der Beanstandungsquote des vorvergangenen Quartals. Um sich optimal auf diese neuen Herausforderungen vorzubereiten, sollte das Medizincontrolling in den nächsten Monaten systematische Probleme bei der Dokumentation und Kodierung identifizieren und durch entsprechende Schulungen abstellen. Ein weiteres Augenmerkt sollte auf die Verbesserung des Casemanagements und v.a. auf die Verweildauersteuerung gelegt werden. So lassen sich die Beanstandungen durch den Medizinischen Dienst nachhaltig reduzieren, Strafzahlungen vermeiden und Erlöse sichern.

Die Corona-Krise wirft Rechtsfragen auf, die sich bislang nicht stellten: Ob Arbeitsrecht, Compliance oder Insolvenzrecht. Welches sind die größten rechtlichen Herausforderungen, worauf muss jetzt geachtet werden? Welche rechtlichen Gefahren und Risiken drohen Kliniken, die auf die Corona-Krise zurückzuführen sind?

Klöck: In der Tat beantworten wir derzeit in der konkreten Beratungspraxis ganz neue Rechtsfragen. Arbeitsrechtlich ist vieles im Fluss, und unsere Restructuring-Kollegen befassen sich intensiv mit neuen Lösungen zur Rettung von Häusern, die an sich gesund sind, aber durch die Krise in massive Probleme geraten. Einige Kliniken erfahren zudem gerade schmerzlich, wie zentral ein funktionierendes Compliance-Management-System ist – wobei Compliance hier sehr weit zu verstehen ist und z.B. auch Fragen der Krankenhaushygiene umfasst. Wer in solchen Fragen keine tragfähigen Prozesse etabliert hat, wird schnell mit dem Vorwurf „Schweres Organisationsverschulden!“ konfrontiert werden. Das lesen wir derzeit täglich in der Presse.

Viele Einrichtungen haben zurzeit zusätzliche Mehrausgaben bei gleichzeitigen Verdienstausfällen. Wie können sie mit dieser Situation umgehen? Was bedeutet das für die Zukunft?

Klöck: Die zusätzlichen Mehrausgaben bei gleichzeitigen Verdienstausfällen werden schon bald auf den gesamten Markt durchschlagen und zu strukturellen Veränderungen führen. Die Folgen sind von der Schwere für die Krankenhäuser unterschiedlich: Diejenigen, die mit ihren Versorgungsleistungen in der Vergangenheit hohe Erlöse erzielt haben, können mit der staatlichen Unterstützungspauschale ihre Verluste nicht ausgleichen. Allerdings sind derartige Leistungen in der Post-Corona-Zeit für das System unverzichtbar und damit von hohem Wert.

Reddel: Viele Kliniken agieren bereits umsichtig und versuchen durch Kurzarbeit und Stationsschließungen die laufenden Kosten zu reduzieren. Doch das bringt erhebliche Härten für die Belegschaft mit sich und ist nur als letzter Ausweg für einen begrenzten Zeitraum durchführbar – denn an der grundsätzlichen Knappheit an Arbeitskräften, v.a. im Gesundheitswesen, hat sich durch die Krise nichts geändert. Es ist daher wichtig, qualifizierte Mitarbeiter zu halten, um nach dem Ende der Restriktionen wieder das volle Leistungsportfolio anbieten zu können.

Eine vollständige Kostentransparenz ist in der Krise unerlässlich, um Krisenmanagement wirtschaftlich wirksam betreiben zu können, ohne die verbleibenden Einnahmen zu gefährden. Auch für die Zukunft ist es ratsam, Kosten- und Erlösstrukturen zu kennen, um Reserven gezielt aktivieren zu können und Leistungsbereiche zu stärken, die für den wirtschaftlichen Erfolg der Klinik zentrale Bedeutung haben.

Gibt es für die Einrichtungen Liquiditätsreserven?

Reddel: In vielen Häusern gibt es offene Forderungen, die noch nicht verjährt sind und somit tatsächlich als Liquiditätsreserven bestehen, weil sie sich in vielen Fällen noch realisieren lassen. Dabei handelt es sich oft um Krankenhausabrechnungen, bei denen der Medizinische Dienst den Rechnungsbetrag nach Prüfung gemindert hat, das Krankenhaus das MDK-Gutachten aber zwar nicht akzeptiert, den Fall jedoch auch nicht vor das Sozialgericht gebracht hat. Die Kostenträger haben den strittigen Betrag verrechnet, wodurch die Liquidität dem Krankenhaus fehlt. Durch gezielte Verhandlungen mit den Kostenträgern im Rahmen eines Forderungsmanagements lässt sich im Jahr 2020 noch Liquidität aus Altfällen der Jahre 2016 bis 2019 generieren. Diese Möglichkeit sollte kein Krankenhaus ungenutzt lassen.

Muss ein Krankenhaus bzw. eine Pflegeeinrichtung bei drohender Überschuldung aktuell Insolvenz anmelden?

Klöck: Wenn das Unternehmen am 31. Dezember 2019 nicht zahlungsunfähig war, muss es wegen Überschuldung nicht Insolvenz anmelden, weil insoweit dann davon auszugehen ist, dass die erleichterten Insolvenzantragsverpflichtungen gelten. Eine Anmeldpflicht wegen „drohender“ Überschuldung kennt das Gesetz grundsätzlich nicht.

Reddel: Bevor ein Krankenhaus aktuell Insolvenz anmeldet, sollte eine interne oder externe Taskforce die offenen Forderungen gegenüber den Kostenträgern prüfen, um zeitnah die Liquidität zu sichern. Die Abrechnung aller Leistungen muss zeitnah und vollständig erfolgen.  

Was wird die Politik mit Blick auf die Kliniklandschaft aus dieser Krise mitnehmen?

Klöck: Es wird eine unumgängliche politische Maßgabe sein, die zukünftige Krankenhauslandschaft einschließlich der angeschlossenen Industrien so umzugestalten, dass sie den Anforderungen eines Katastrophenfalles gewachsen sind.

Reddel: Die Krise hat verdeutlicht, dass die Reservekapazitäten der Krankenhäuser für den Fall einer Epidemie nicht ausreichen. Sowohl räumlich als auch personell müssen die Kliniken in der Lage sein, infektiöse Patienten auch in größerer Zahl zu isolieren, ohne den Schutz für Mitarbeiter und Patienten zu vernachlässigen. An der Zielsetzung des Pflegepersonalstärkungsgesetzes muss unbedingt festgehalten werden, die Mittel für die Finanzierung von Aus- und Weiterbildung bedürfen zudem der Aufstockung. Durch eine Verbesserung der Personalsituation können die Kliniken im Regelfall die Patientenbetreuung mit größerer Zufriedenheit des Pflegepersonals gewährleisten, aber auch in einer Krise noch handlungsfähig bleiben. Der simultane krankheitsbedingte Ausfall von 20 bis 30 Prozent ist auf einzelnen Stationen im Winter auch mit normalen Infektionskrankheiten kein unwahrscheinliches Szenario, trotzdem müssen Krankenhäuser auch unter diesen Bedingungen ihrem Versorgungsauftrag nachkommen. Ohne zusätzliche Mittel ist das jedoch nicht zu bewerkstelligen, hier ist die Bundesregierung in der Pflicht, die Finanzierung der entsprechenden Maßnahmen sicherzustellen.

Schmidt: Die zukünftige Krankenhausplanung muss wieder vermehrt unter Berücksichtigung von Extremsituationen erfolgen. Hierbei sind die Notwendigkeit der Vorhaltung von gewissen Überkapazitäten und die bedarfsorientierte Ermittlung dieser, die zentralen Zukunftsfragen.

Können Sie Beispiele nennen?

Schmidt: Ein bestimmendes Problem der letzten Jahre wird in diesem Zusammenhang zwingend zu lösen sein: Wie können wir die Attraktivität der medizinischen und pflegerischen Berufsgruppen so steigern, dass wir genügend Personal zum Betrieb der notwendigen Bettenkapazitäten haben? Ein weiteres Beispiel ist die gezielte Stärkung des ambulanten Versorgungsangebots, um die Kapazitäten der Krankenhäuser deutlich stärker auf die notwendigerweise stationär zu behandelnden Patientengruppen zu fokussieren und Notaufnahmen zu entlasten.

Klöck: Es wird sicherlich deutlich mehr Vorsorgekapazitäten geben müssen. Darauf wird sich nicht nur die Krankenhausplanung der Länder, sondern etwa auch das Beschaffungswesen der einzelnen Häuser einstellen müssen.

Reddel: Bei der Umsetzung von Katastrophen- und Epidemieplänen muss dringend nachgebessert werden: es müssen Personalreserven, Raumnutzungsmöglichkeiten und Materialvorräte berücksichtigt werden. Vorab muss klar geregelt sein, wie man Zugangs- und Besuchsregelungen einschränkt und die Einhaltung sicherstellt, inklusive der Unterstützung des Personals durch Sicherheitsdienste. Durch die Investition in den Ausbau z.B. von Patientenzimmern können hier Synergieeffekte erzeugt werden: Die Ausstattung aller Zimmer mit modernen Bädern und Toiletten erhöht die Attraktivität für die Patienten, gleichzeitig können alle verfügbaren Stationsräume im Notfall auch als Isolierbereich genutzt werden.

Warum sollten sich Kliniken gerade jetzt externer Berater bedienen?

Schmidt: In der Krise bieten sich vielfältige Unterstützungsmöglichkeiten. Sollte unmittelbar in der Krise ein Führungswechsel anstehen oder notwendig werden, ist die Übernahme der Geschäftsverantwortung eine sehr interessante Option für Klinikträger. In einer interimistischen Übergangsphase können externe Berater das Haus operativ durch die Krise führen und strategisch auf die Zeit danach vorbereiten. Diese Option bietet zudem den Vorteil, dass die Führung erst nach der Krise, in einer stabilen Situation, wieder langfristig neu besetzt werden kann. Berater haben meist Erfahrung mit Krisensituationen, da die Beauftragung, auch in der Vergangenheit, häufig in individuellen Krisen einzelner Kliniken erfolgte. Diese Erfahrungen können externe Experten, die erprobt darin sind aus der Vergangenheiten sowie den Gegebenheiten in der Gegenwart, Ziele für die Zukunft abzuleiten, aktuell mit großem Mehrwert einbringen.

Klöck: Die Krise bringt zwei zentrale Herausforderungen mit sich: Zum einen muss massiv umgesteuert werden, um sowohl die Patientenversorgung als auch das eigene Überleben im Markt sicherzustellen. Zum anderen ist es eine strategische Aufgabe, sich bereits jetzt auf die strukturellen Verwerfungen der Krankenhauslandschaft in der Post-Corona-Zeit einzustellen, um unter den neuen Bedingungen weiter wettbewerbsfähig zu sein. Dazu müssen weitreichende Handlungskorridore bespielt werden. Das können externe Berater oft deutlich besser leisten als die angestammten Manager, die derzeit im täglichen Kleinklein der Krisenbekämpfung gefangen sind. 

Reddel: Dieses Bewusstsein stellt sich innerhalb einer Organisation in der Regel erst viel zu spät ein, da man im aktuellem Krisenmodus tagesgetrieben Probleme bewältigt und keine Zeit für zukunftsgerichtete Planungen hat. Mit externer Hilfe sollte man frühzeitig und analytisch an zukunftsgerichteten Plänen und Lösungen arbeiten. Dabei bringen externe Berater Spezialwissen und Erfahrungen aus vielen anderen Krankenhausberatungsprojekten mit, v.a. aber auch zusätzliche zeitliche Ressourcen. So werden sie zu einer wertvollen Unterstützung des Krankenhausmanagements.

© hcm-magazin.de 2020 - Alle Rechte vorbehalten
Kommentare
Bitte melden Sie sich an, um Ihren Kommentar angeben zu können.
Login

* Pflichtfelder bitte ausfüllen