MDK-Aufwandspauschalen Auf Auffälligkeitsprüfungen beschränkt

Wenn der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) tätig wird, führt dies oftmals zu rechtlichen Auseinandersetzungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen. Ein Streitpunkt ist dabei oft die sogenannte Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro gemäß § 275 Abs. 1c SGB V.§ 275 SGB V regelt die Begutachtung und Beratung durch den MDK. Die im Krankenhausbereich bekannteste Aufgabe des MDK ist gemäß § 275 Abs. 1 S. 1 SGB V die Stellungnahme des MDK an die Krankenkassen bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung. Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen, oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, eine MDK-Stellungnahme einzuholen. Bei einer Krankenhausbehandlung muss die Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse eingeleitet und durch den MDK dem Krankenhaus angezeigt werden. Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V die o.g. Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro an das Krankenhaus zu zahlen. Der SachverhaltDas Krankenhaus berechnete der AOK Niedersachsen die DRG G48C (19. Januar 2010). Die Krankenkasse beauftragte daraufhin den MDK, ob die Hauptdiagnose, die Nebendiagnosen und die weiteren Kodierungen nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) richtig vorgenommen worden seien. Trotz Korrekturen des MDK blieb es bei der bisherigen DRG G48C (12. Januar 2011). Daraufhin forderte das Krankenhaus von der AOK die Aufwandspauschale ein. Die Instanzgerichte (SG Hannover, Urteil vom 11. April 2013, Aktenzeichen: S 2 KR 188/11; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 17. Februar 2016, Aktenzeichen: L 16/4 KR 208/13) gaben dem Krankenhaus dabei recht. Die Entscheidung des BSGDer 1. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) schloss sich den Vorinstanzen allerdings nicht an (Urteil vom 25. Oktober 2016, Aktenzeichen: B 1 KR 22/16 R). § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V sei „eine eng auszulegende Ausnahmeregelung“. Anwendungsfälle seien Prüfungen ohne berechtigten Anlass oder ein rechtsmissbräuchliches Vorgehen. § 275 SGB V regle zwei Prüfungen: Auffälligkeitsprüfungen bezögen sich auf unwirtschaftliche Behandlungsweisen. Hier seien ggf. Aufwandspauschalen zu entrichten. Davon zu unterscheiden seien die Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Diese Prüfungen dienten der Einhaltung der Abrechnungs- und Informationspflichten. Wie im normalen Zivilrecht sei die Rechnungsüberprüfung das Recht des Schuldners; dies gelte erst recht bei besonderen Anforderungen, wie im Rahmen der Krankenhausabrechnung. Wenn sich die Anwendung der Aufwandspauschale auch auf die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit erstreckte, könnte das Krankenhaus gar aus Verletzungen seiner Informationspflichten einen Vorteil generieren. Fazit und AusblickDer 1. Senat begrenzt die Zahlung der Aufwandspauschale bei MDK-Prüfungen auf den Fall des falschen Verdachts unwirtschaftlicher Behandlungsweisen. Trotz schlüssiger Argumentation bleibt jedoch die Frage, ob diese enge Auslegung noch vom Wortlaut des § 275 Abs. 1c SGB V, der keine Unterschiede bei den Prüfungsvarianten macht, gedeckt ist. Ausdrücklich gelte seine Bewertung, so das BSG, für die bis zur Rechtslage bis zum 1. Januar 2016; die danach in § 275 Abs. 1c S. 4 SGB V hinzugekommenen Anforderungen der Beauftragung des MDK durch die Krankenkasse und der Datenerhebung durch den MDK dürften in diesen Konstellationen aber wohl nichts daran ändern.

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