Recht -

Der Praxistipp vom Fachanwalt ... … zur Delfintherapie im Curacao-Dolphin-Therapy-Center

Das LSG NRW entschied, dass die im Curacao-Dolphin-Therapy-Center (CDTC) auf den niederländischen Antillen durchgeführte Delfintherapie nicht das Qualitätsgebot des § 2 I 3 SGB V erfüllt, das auch für solche Leistungen gilt, die der Versicherte nur im Ausland erlangen kann.

Der Kläger erlitt aufgrund eines Verkehrsunfalles ein Schädelhirntrauma dritten Grades sowie infolge eines anschließenden Behandlungsfehlers einen hypoxischer Hirnschaden, einen Zustand nach Epilepsie mit tonischen Anfällen, einen Zustand nach apallischem Syndrom und eine Tetraspastik. Er verlangte von seiner Krankenkasse als Beklagte die Erstattung der Kosten einer im Curacao-Dolphin-Therapy-Center (CDTC) durchgeführten Delfintherapie in Höhe von 15.476,33 Euro. In Bezug auf die bei ihm vorliegenden Erkrankungen habe im Rahmen der im Einzelfall notwendigen Gesamtbehandlung eine andere, allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung gestanden. Es bestehe im Hinblick auf die bei ihm angewandten Rehabilitationsmaßnahmen eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf. Dem widersprach das LSG unter Abänderung des erstinstanzlichen Urteils vor dem Sozialgericht, das der Beklagten aufgab, dem Kläger die von ihm geltend gemachten Kosten zu erstatten.

Zur Begründung führte das LSG aus, dass der allein in Betracht kommende § 18 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 SGB V vorliegend keine Anwendung fände. Voraussetzung hierfür wäre nämlich, dass eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den europäischen Wirtschaftsraum möglich ist.

Zwar erkannte das Gericht an, dass zum streitigen Zeitpunkt eine vergleichbare Therapie im maßgeblichen Umfeld nicht zur Verfügung stand. Jedoch würde die im CDTC erfolgte Behandlung nicht dem Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V genügen LSG NRW, Urteil vom 23. Januar 2020, Aktenzeichen: L 16 KR 667/14).

Praxishinweis: Das Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V gilt auch für solche Leistungen, die der Versicherte nur im Ausland erlangen kann (BSG, Urteil vom 20. April 2010, AZ: B 1/3 KR 22/08 R). Es kann nur bejaht werden, wenn „die große Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftler)" die Behandlungsmethode befürwortet und von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens besteht. Es bedarf hierfür zuverlässiger, wissenschaftlich nachprüfbarer Aussagen, die sich nicht nur – wie in diesem Fall – von einer geringen Anzahl an Behandlungsfällen belegen lässt.

Anspruch auch nicht aus einer grundrechtsorientierten Auslegung des Leistungsrechts bzw. nach § 2 Abs. 1a SGB V

Auch aus einer grundrechtsorientierten Auslegung des Leistungsrechts gemäß § 2 Abs. 1a SGB V ließ sich der geltend gemachte Anspruch des Klägers nicht herleiten. Das LSG war wegen des von mehreren Sachverständigen überprüften Krankheitsbildes nicht davon überzeugt, dass beim Kläger eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung oder eine zumindest wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung vorliegt, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht. Für das Gericht war zudem entscheidend, dass in Deutschland noch Therapieformen zur Verfügung stehen, von denen der Kläger bislang keinen oder keinen ausreichenden Gebrauch gemacht hat. Das Gericht verwies zudem darauf, dass es auch Expertenmeinungen gäbe, die eine Delfintherapie bei Zerebralparese für gefährlich erachten. Die gesetzliche Krankenkasse habe sich an der objektiv-rechtlichen Pflicht des Staates zu orientieren, sich schützend und fördernd vor die Rechtsgüter des Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG zu stellen und die Kostenübernahme damit rechtsfehlerfrei abgelehnt.

Praxishinweis: Kosten für eine Therapie außerhalb Deutschlands und außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den europäischen Wirtschaftsraum werden nur dann von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen, wenn diese dem Qualitätsgebot des § 2 I 3 SGB V entsprechen und eine Erfolgswahrscheinlichkeit hinreichend nachgewiesen ist. Aufgrund der Pflichten der gesetzlichen Krankenkasse, die Rechtsgüter des Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG zu schützen, ist es das Recht, aber auch die Pflicht der Krankenkasse, die Kostenübernahme für etwaige gefährliche Therapien gegenüber ihren Versicherten abzulehnen.

Kontakt zum Fachanwalt
Dr. Tobias Weimer, M.A, Fachanwalt für Medizinrecht und zertifizierter Compliance Officer (TÜV), c/o WEIMER I BORK – Kanzlei für Medizin-, Arbeits- & Strafrecht, Frielinghausstr. 8, 44803 Bochum; www.kanzlei-weimer-bork.de; weimer@kanzlei-weimer-bork.de

 

 

 

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